例题2（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
男，32岁。低热、乏力、纳差1年余，体重下降5 kg。既往有肺结核史。超声可见右肝直径3 cm高回声结节，AFP45 ng／ml。
Ⅰ.为明确诊断应进行（C）
A.监测AFP B.CT C.肝穿刺病理检查
D.MRI E.PPD
1.实验室检查 中度或轻度贫血，血沉增快，白细胞计数正常或下降，血γ-球蛋白和碱性磷酸酶增高，胆红素轻、中度升高，转氨酶正常或轻度异常；皮肤结核菌素试验阳性。
2.影像学检查
（1）超声：弥漫型、肿块型、脓肿型肝结核可通过肝活检得到病理证实。
1）弥漫型肝结核：病理为粟粒样结节，超声仅表现为肝实质回声增强。
2）肿块型肝结核：病理表现是结核结节融合形成肉芽肿或干酪样坏死，超声表现为肝实质内低回声团块，病灶周围有炎性反应，呈高回声，无“声晕”。
3）脓肿型肝结核：病理表现为干酪样坏死和肉芽肿中心液化，超声表现与非结核性肝脓肿相似。
4）钙化型肝结核：超声表现为肝实质内强回声，后方有声影。有时不易与肝内胆管结石鉴别，通常肝结核的钙化灶分布在肝实质内，无沿胆管分布的特征，一般不引起肝内胆管扩张。
（2）CT
1）粟粒型：最常见，为多发或弥漫性粟粒状小结节灶，常为全身结核的一部分。影像学可见肝肿大和细小结节灶。CT表现为肝包膜下多发结节状低密度灶和方叶肝包膜增厚。
2）结节型：CT表现为结节状低密度灶，增强扫描可有周边性强化；亦可表现为肝内结节状混杂密度灶，其特点是病灶中心密度高或密度不均，边界不清。
3）脓肿型：CT表现为囊性病变。边缘可轻度强化或无明显强化。边缘无明显强化时，与肝囊肿十分相似，但囊内CT密度较囊肿为高，囊壁亦较模糊。当多个小结节灶合并互相融合成较大结节灶时，CT表现为成簇状改变即“成簇征”或“蜂窝状”病变。
（3）磁共振成像：病理上，结核瘤的基本病变是肉芽肿，而结核性肉芽肿处于不同的病期，可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。磁共振成像可准确地反映其病理改变过程。
Ⅱ.最可能的诊断是（提示：肝穿病理回报可见Langerhans细胞）（D）
A.HCC B.肝脓肿 C.肝硬化结节(https://www.daowen.com)
D.肝结核 E.组织细胞增生症
1.病理学 肝结核的基本病理变化为肉芽肿。肝结核性肉芽肿可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。有关肝结核的病理分型尚无统标准，而且各种病理类型可相互同时存在，并可互相转化。①粟粒型：最常见，镜下可见类上皮细胞、多核巨细胞和淋巴细胞围绕干酪坏死灶形成肉芽肿；②结节型；③胆管型；④结核性肝浆膜炎（肝包膜结核）。
2.临床表现 多数肝结核病例有结核的全身症状和肝脏受累的表现，但通常无特异的症状和体征，而且个体差别很大。
（1）全身症状：包括低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，其中发热最常见。
（2）肝结核局部表现
1）肝大：肝脏中等硬度或较硬，可有肝区疼痛和触痛。
2）脾大：半数有触痛。
3）黄疸：肿大淋巴结压迫肝外胆管、结核侵犯胆管、肝内小肝管阻塞、肝细胞损害及脂肪变性可能是黄疸发生的原因。
4）病变严重者可导致肝硬化、肝功能衰竭和消化道出血等表现。但有些病例可无任何症状或仅有肝外结核的表现，往往在常规体检或因其他疾病进行B超、CT等影像检查时发现肝占位病变。
3.治疗
（1） 内科治疗
1）肝结核的治疗一般以内科治疗为主，基础治疗包括营养支持、保护肝脏功能以及抗结核治疗。肝结核患者与肺或其他器官结核一样，多有长期慢性消耗、营养不良的病史，需要加强营养、补充蛋白和维生素等支持治疗。对有肝病变者或已有肝损害者应尽量避免应用有明显肝损害的药物。
2）抗结核药物可引起严重肝损害，尤其是异烟肼和利福平，故应注意监测患者肝功能变化，以早期发现药物性肝损害并及时处理。一旦出现血胆红素或转氨酶明显升高，应及时停药或调整药物剂量，并适当给予护肝药物。
（2） 外科治疗
1）适应证：孤立性结核结节较大，药物治疗效果不佳；结核性干酪样脓肿较大、壁厚，药物治疗效果不好；病灶或肝门淋巴结肿大，压迫胆管并发黄疸；病灶侵入胆管或脓肿穿透胆管引起胆管炎或胆道出血；并发门静脉高压，导致食管和（或）胃底静脉曲张出血；不能排除肝癌的肝占位性病变。
2）手术方式的选择：局限性结核瘤样结节较大者可行肝叶、肝段切除术；干酪样脓肿行脓肿切开，病灶清除，大网膜填塞，此方法简单、有效；左外叶或肝边缘的脓肿也可采用肝部分切除术；伴黄疸者，应根据胆管受侵的部位和程度选择不同的术式以解除胆管梗阻。