例题4（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，24岁。主因“肝功能持续异常4年，食欲减退，尿黄20 d”入院，外院经保肝降酶治疗无缓解，既往无烟酒嗜好及输血史，无特殊药物使用史及毒物接触史，其母死于肝硬化，其弟不明原因氨基转移酶升高史2年。
Ⅰ.为协助诊断，入院后需行的检查包括（查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，可见肝掌，巩膜轻度黄染，腹平软，肝右肋下2 cm，质软，无压痛，脾左肋下3 cm可及，移动性浊音阴性。生理反射存在，病理反射未引出）（ABCDEFH）
A.血、尿、粪常规 B.肝、肾功能
C.血清肝炎病毒标志物检测 D.血清铁及总铁结合力
E.血清铜蓝蛋白 F.自身抗体检查
G.Coombs试验 H.腹部B型超声
Wilson病的辅助检查
（1）实验室检查
1）常规化验检查：肝功能检查可见血清转氨酶水平轻到中度升高，碱性磷酸酶水平相对较低，转氨酶水平与肝脏损伤的程度无相关性。在急性肝衰竭患者血清尿酸水平可降低甚至检测不到。肾脏受损时可出现蛋白尿、氨基酸尿、血尿素氮、肌酐升高等。
2）铜蓝蛋白：血清铜蓝蛋白降低可见于95％的Wilson病患者，是本病的重要诊断依据之一，而该值＜5 mg／dl是诊断Wilson病的强有力证据。但血清铜蓝蛋白水平降低并非Wilson病所特有，还可见于其他原因导致的终末期肝病、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、先天性铜蓝蛋白缺乏症等。
3）血清游离铜浓度：血清游离铜（非铜蓝蛋白结合铜）在未经治疗的有症状患者常超过25μg／dl，对于Wilson病有一定诊断意义。在过度排铜治疗的患者，其24 h尿铜和血清游离铜均很低；在未遵从医嘱而自行停药者（即治疗不足者），其24 h尿铜可能不高，但血清游离铜很高。
4）尿铜排泄：该项检查对Wilson病的诊断及疗效观察有重要意义。应注意假阳性结果可能见于收集尿液的容器被污染、大量蛋白尿带有铜蓝蛋白的丢失、其他有铜贮积增加的肝病或急性肝衰竭。
（2）影像学检查：腹部超声可提示肝脏有慢性损伤或肝硬化的改变。在有神经或精神症状的Wilson病患者，头颅CT多见双侧豆状核低密度灶，部分患者可见基底节区高密度灶或钙化；MRI可见基底节在T1加权像多呈低信号，T2加权像多表现为对称性高信号。
（3）肝活检：肝组织铜染色有助于本病的诊断，而肝组织铜含量测定是诊断Wilson病的重要指标。(https://www.daowen.com)
（4）基因检测：目前基因检测仅限于针对患者的家族成员特别是兄弟姐妹的筛查，其目的是检测与先证者相同的单倍型或基因突变，而且需结合常规的临床和生化检测结果才能做出诊断。
Ⅱ.目前该患者的诊断考虑［提示：血清铜7.6μmol／L（正常值11～22μmol／L），肝穿活检病理报告提示G～2S，肝铜含量1 562μg／g（正常值＜35μg／g），眼科会诊检查存在角膜Kayser-Fleischer环］（B）
A.自身免疫性肝炎 B.肝豆状核变性 C.血色病
D.遗传性高胆红素血症 E.病毒性肝炎，慢性活动型 F.肝性卟啉病
诊断
（1）对3～55岁患者有下列情况时均应考虑Wilson病：无法解释的肝功能异常、慢性活动性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭；无法解释的神经或精神异常；无法解释的Coombs试验阴性的溶血性贫血；常规眼科检查发现Kayser-Fleischer环；同胞或双亲已被诊断为Wilson病。
（2）美国肝病学会2008年Wilson病临床指南建议，对疑诊Wilson病者均应检查有无角膜Kayser-Fleischer环（裂隙灯检查）、血清铜蓝蛋白和24 h尿铜。若3项检查均阳性，可诊断为Wilson病；若3项检查均阴性，可除外Wilson病。若三项中只有1～2项阳性，则应行肝活检肝组织病理学检查及肝组织铜含量测定。
Ⅲ.应与该疾病鉴别的疾病包括（ABCDEF）
A.慢性肝炎 B.自身免疫性肝炎 C.非酒精性脂肪性肝炎
D.小舞蹈病 E.扭转痉挛 F.帕金森病
鉴别诊断 本病临床表现复杂多样，从肝脏方面须重点鉴别其他原因引起的急、慢性肝炎及肝硬化如自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎及病毒性肝炎等。从神经系统需重点鉴别小舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、扭转痉挛、帕金森病和精神病等。