医疗和护理文件记录
学习目标
1.识记医疗与护理文件记录的意义、原则及管理要求，医嘱处理的基本原则。
2.识记长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱的概念。
3.识记出入液量记录的内容及要求，病室报告的书写顺序和要求。
4.理解医疗与护理文件记录的重要性，医嘱的种类，各种医嘱的不同点，并能举例说明护理病历的种类及记录要求。
5.学会应用根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。
6.学会应用本章所学的知识，准确书写入院评估单、出入液量记录单、护理记录单、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、病室报告等。
病历（case file）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、X线影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是患者患病的历程和医务人员的医疗行为过程综合记录，在病房住院期间称为病历，患者出院后归档送至病案室后称为病案。
病历又称医疗与护理文件，是医院和患者重要的档案资料，记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。为医疗、护理、科研、教育和有关法律事务提供重要资料。医疗与护理文件的记录是护理人员每天工作的一项重要内容，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。目前，全国各级医院记录的方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。
小贴士
电子病历（electronic medical records，EMR），通常是指计算机化的病案（computerbased patient record，CPR），它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统可以使医护人员便捷地获得完整准确的数据。电子病案的内容包含了纸质病案的所有信息，但它绝不只是利用计算机将纸质病案移植为电子载体，而是将纸质病案中的文字的、图表的信息变为计算机能够识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理和查询。它不仅包括了静态的病案信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。