项目一 医疗与
护理文件书写及
管理要求
案例导入
患者刘某，男性，69岁。诊断为急性心肌梗死。为进一步诊治而收治入院。收入病区（监护室）后，患者患病的历程和医护人员的医疗活动行为过程需要进行综合的记录，你又将如何完成各类护理文件的记录？又将如何执行各项医嘱呢？
分析提示
作为病区（监护室）护士应按行业标准认真、及时、客观、真实、准确的记录各类护理文件。医疗与护理文件书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历主要分门（急）诊病历与住院病历。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、入院护理评估单、护理记录单、病室交班报告、特别护理记录单、患者转运交接单、出入液量记录单等。护士在病历记录和管理中必须明确记录的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
