任务二 医疗与护理文件书写基本规范
（1）医疗与护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1）客观：病历应该真实地反映医疗过程，要如实记录，不能主观臆测。
2）真实：字迹清楚，字体端正，卷面保持整洁，不得涂改、剪贴、刮擦和简化字。
3）准确：医疗与护理文件记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划双线删除，并注明修改时间，签名确认。
4）及时：医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的实效性，维持最新资料。如因抢救急危重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
5）完整：眉栏、页码须填写完整。各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况应详细记录并及时汇报、做好交接班等。
6）规范：记录内容应重点突出、语言简洁流畅。不得滥用简化字。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，此外，护理文件均可以采用表格式，以节约书写时间，使护理人员有更多时间和精力为患者提供直接护理服务。
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（5）病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。进修医务人员应经过进修医疗机构，根据其胜任本专业的实际工作能力认定后书写病历。
（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（9）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
反馈与思考
医疗护理文件的书写应当如何遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范等基本原则？