（二） 临床解剖
RCC是以外科手术治疗为主的肿瘤，不论是腹腔镜或机器人辅助下手术或开放性手术，充分认识肾脏解剖结构和毗邻的器官组织是做肾脏手术的基础，与此同时充分认识RCC的病理，特别是局部进展性RCC给局部解剖带来的改变，才能做好肾脏肿瘤手术。局部进展性RCC是泌尿外科风险最大的手术之一，下面根据肾脏外科手术实践讨论一些需要掌握的解剖要点。
1. 肾周筋膜（Gerota筋膜）与肾周脂肪组织 Gerota筋膜是肾脏游离的重要解剖标志。RCC手术的解剖平面应当位于Gerota筋膜的外侧。一方面Gerota筋膜是肾脏肿瘤局部侵犯的天然屏障，在Gerota筋膜外操作符合无瘤原则；另一方面肾周脂肪囊内有丰富的毛细血管，经肾周脂肪囊内游离肾脏，渗血多，手术视野不清；更重要的是当巨大肾脏肿瘤或肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉时，肾静脉回流受阻，肾周脂肪囊内会形成侧枝血管建立回流通道，这时肾周脂肪囊内的血管怒张，管壁薄脆，一旦损伤这些血管靠电凝或缝扎等手段难以控制出血。因此只有在Gerota筋膜外操作才能最大限度避免肾周脂肪囊内出血，保证手术视野清晰，完成肾脏游离与切除。有些医师对此认识不足，在行局部进展性RCC的肾切除时，打开Gerota筋膜进入肾周脂肪组织内去游离肾脏，引起严重局部渗血，只好终止手术。肾周脂肪组织可以薄也可以很厚，有些病人脂肪组织质软容易分离，有些病人脂肪组织皂化，质地硬分离困难。
2. 十二指肠 十二指肠分上部、降部、水平部与升部四部分。请注意：右肾门侧邻近十二指肠降部。十二指肠降部长7～8 cm是腹膜外器官，紧贴肾周脂肪组织，没有筋膜相隔。在右侧肾门的腹侧面操作时，应轻柔推开十二指肠，保护十二指肠降部。特别当肾脏肿瘤局部侵犯粘连时非常容易损伤十二指肠。手术分离困难要终止手术，十二指肠损伤及十二指肠瘘是严重的并发症，处理非常困难，甚至致命。
3. 胰腺 左肾Gerota筋膜上极与胰体尾下缘腹侧面有疏松无血管区，这是根治性左肾切除的正确手术操作平面之一。手术操作平面错误，可能损伤胰尾，引起术后胰瘘。同时沿胰腺的腹侧面脾动脉与脾静脉走行于胰腺上缘，若在胰尾上缘操作将可能导致脾血管损伤引起严重的出血。
4. 脾脏 左肾前外上方为脾。脾有胃脾韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带与周围脏器相连。其中脾肾韧带、脾结肠韧带与根治性肾切除术密切相关。脾结肠韧带位于脾前端与结肠脾曲之间，此韧带较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾脏。行经腹腔入路行根治性左肾切除时，需离断脾结肠韧带后打开结肠旁沟，并将降结肠向右侧推开。若不离断脾结肠韧带而将降结肠向右侧强行牵拉则可能使脾包膜撕脱。脾脏是腹膜内器官，与肾上极有腹膜相隔，手术游离应该在腹膜外，进入腹膜内或游离肾上极牵拉很容易损伤脾脏。此处是开放性左肾根治性切除时损伤脾脏的常见部位。
5. 腰部肌肉及其神经支配 经腰路径肾脏手术的切口要切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，常损伤或切断肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，以及由这些神经分出的运动支和感觉支。切断运动神经造成部分腹前外侧肌群张力下降，同侧腹前外侧部位隆起呈腹壁疝样改变；切断感觉神经则会造成切口下内侧皮肤麻木，甚至感觉异常。所有这些神经均从外后向内前潜行，逐步分支进入腹前外侧肌群。最新的研究表明，L11肋间神经对于维持前外侧腹部肌群张力最为重要。肋间神经和肋下神经在肋下的肋间沟行走，离开肋骨后行走3～4 cm后即分支进入腹前外侧肌群。在临床上做腰切口时损伤神经是难以避免，但是以下措施可以减少腰切口相关的并发症。
（1） 腰切口必须与神经的走行相平行，即由后上斜向前下，切口紧贴L12或L11上缘，离开肋骨后尽量沿着肋骨的延长线方向。体表标志是L12或L11与髂前上棘内二指的连线。
（2） 在能显露肾脏的前提下，切口在肋骨上尽量向后上方延，向前下的切口愈短愈好。
（3） 肋间神经、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经主干在腹内斜肌与腹横肌之间走行，切开肌层时避免切断和钳夹神经，切口应该在腹内斜肌与腹横肌之间走行神经的后侧，减少切断支配腹前外侧肌群的神经分支，保留该肌群维持腹内压的功能。
（4） 切口应该与腹外斜肌肌纤维平行，腹外斜肌可以钝性分开，腹直肌不能切断或部分切断，保持腹压。
（5） 避免常规切除第12肋骨，因为切除肋骨必定损伤肋骨下缘的血管神经束。
（6） 各层肌肉分别吻合，避免结束性吻合肌层。腹横肌要紧贴切缘间断缝合，腹内斜肌切口断端间断缝合，腹外斜肌钝性分开只做外膜的缝合。
6. 胸膜 腰切口容易损伤胸膜，引起气胸，如术中未能及时发现，可能会引起受损一侧肺受压萎缩，纵隔摆动导致患者呼吸、循环功能障碍等严重并发症。因此行经腰切口根治性肾切除术时要充分认识和鉴别胸膜损伤，及时做出处理。胸膜与低位肋骨直接贴合，即胸膜在腋后线延伸至L11以下，在脊柱区域延伸至L12以下，这使得经腰手术入路可能发生胸膜损伤。L12切口胸膜损伤容易发生在靠近脊柱的区域，L11肋间切口胸膜损伤则可发生在腋后线至脊柱区域。术前解剖定位失误，或因解剖变异（如肋骨缺如或位置异常），导致手术时肋间入路错误，损伤胸膜。因此术前常规要拍一张KUB平片，确定L5、T12及L12位置。
胸膜损伤的修补技巧：术中发现胸膜损伤先不要急于缝合，因为胸膜的壁层很薄且固定，外加腰切口体位的关系，胸膜损伤处往往张力大，直接修补不仅无法缝合胸膜，而且可能使破损的胸膜越缝越大。应当先完成手术，在能很好显露肾脏前提下或待完成肾脏手术后，再做破损处胸膜的游离、松解与修补。在胸膜没有张力的情况下，利用膈肌脚的膈肌作为缝合衬垫行胸膜的修补。修补时先将一根8～12 Fr的橡胶导尿管经胸膜破损处置入胸膜腔，同时使用可吸收或不可吸收的无损伤缝合线进行连续缝合关闭破口，然后导管置于水封液面以下，请麻醉师重复鼓肺，将胸腔中的气体排出胸腔。当鼓肺时水封液面以下没有气泡冒出时，再用针筒进行负压抽吸，确定胸腔内没有气体后，拔掉导管，并在肺处于膨胀状态时完全封闭破口将缝线打结。请麻醉师听肺呼吸音，判断气胸是否消失，或术中胸部平片判断气胸情况。对于小量气胸（特别是＜15%）可以给予氧疗并复查胸片。大量气胸、张力性气胸或气胸产生呼吸系统症状时，需行胸腔闭式引流处理。(https://www.daowen.com)
7. 肾脏的血供
（1） 肾动脉的解剖是行肾脏手术的关键，必须记住肾动脉的以下几个特点：
第一，肾动脉源于肠系膜上动脉下方、腹主动脉的两侧，解剖肾动脉一定要在腹主动脉侧面，在腹主动脉腹侧则容易损伤肠系膜上动脉，引起小肠坏死等严重并发症。左侧巨大肾脏肿瘤手术时尤其要注意。
第二，肾动脉在肾静脉的后方进入肾门，右侧的肾动脉在下腔静脉和肾静脉的后方进入肾门，经腰途径先遇到的是肾动脉，而经腹途径需在静脉的后方找到肾动脉。
第三，肾动脉多为一根主干，分成前后两支进入肾窦。后支于肾盂后方通过，供应肾后段；前支走行于肾盂与肾静脉之间，分支供应肾上、中、下段。有的肾动脉在主干起始部位早早分成前后两支，手术往往只分离了其中一个分支，造成动脉阻断不完全，肾脏部分切除术中出血多。如果术中觉得游离的动脉细，应沿着该动脉向腹主动脉方向继续游离，直至找到肾动脉的主干。
第四，与肾静脉不同，肾动脉各段动脉之间没有交通支，一旦动脉损伤，该段动脉支配的肾实质功能即丧失。行肾脏部分切除术时，保护正常肾实质的分支动脉血供是保留肾单位手术的关键。一些肾脏部分切除术后患肾萎缩，功能受损，基本是由于肾动脉的主要分支血管损伤所致。
第五，肾动脉存在一定的变异，人群中大约23%的单侧肾脏和10%的双侧肾脏由多支肾动脉供血。可起自腹主动脉、肾动脉主干、肾上腺下中动脉、左右髂总动脉分叉处。入肾部位以肾上极最多，其他进入肾下极、前面、后面等处。这些变异增加了手术中出血的机会。右侧的变异肾动脉多从下腔静脉前方跨过进入肾脏。肾切除术后出血手术探查时要重点检查变异的肾动脉及其侧支血管的出血。
（2） 肾静脉：肾脏手术过程中出血主要继发于肾静脉的损伤，认识和了解肾静脉的解剖对于肾脏手术至关重要。
第一，肾内各段静脉分支与动脉分支伴行，相互之间存在广泛交通支，肾静脉分支损伤不会影响肾脏血液回流。出肾后常汇成一条或数条总干，位于肾动脉的前方汇入下腔静脉。如果没认识肾静脉干的变异，可能会造成静脉出血。
第二，左肾静脉较长，上方有左肾上腺静脉汇入，下方有生殖静脉汇入，后方有1～2支腰静脉汇入。这些静脉分支的特点对左肾手术非常重要。比如开放经腹行根治性左肾切除时，必须先切断左肾上腺静脉才能比较好地显露肾静脉后方的肾动脉。腹腔镜下经腹行根治性左肾切除时，则可能需要切断生殖静脉才能显露肾静脉后方的肾动脉。有的汇入左肾静脉的腰静脉在腹主动脉的内侧，有的在腹主动脉的外侧，后者在做根治性清扫时容易损伤。
第三，右肾静脉较短，极少有肾外静脉汇入。右侧肾上腺静脉及右侧生殖静脉一般直接汇入下腔静脉。右肾静脉短，开放经腰途径行肾切除时，将肾脏向下、向外牵拉显露肾静脉，肾静脉与下腔静脉成锐角，分离肾静脉下缘容易损伤下腔静脉。巨大肾脏肿瘤行肾切除时，肾静脉与下腔静脉之间切断结扎空间很小，为防止结扎脱落导致大出血，需要将无损伤血管钳（Satinsky）置于下腔静脉侧壁，移除患肾后缝合肾静脉近心端。
第四，人体肝静脉以下的下腔静脉离断后，左肾静脉由于存在丰富的侧支循环，一般而言对肾功能影响不大，而右肾静脉往往无侧支循环，无法保留肾功能。
（3） 肾周脂肪囊含有丰富的毛细血管网，正常情况下该血管网管腔细小，血运不丰富。但是当巨大肾癌压迫肾静脉，或肾静脉和下腔静脉癌栓导致肾静脉回流受阻时，肾周脂肪组织内的血管网作为主要的侧支循环，毛细血管代偿性增粗，管壁薄，手术游离肾脏时出血量大，会影响手术正常进行。
（4） 肾蒂血管通常指进入肾门的肾动脉及肾静脉，静脉多位于动脉的前方。肾动脉由腹主动脉发出，一般位于L2水平。右肾动脉自主动脉发出后以斜向下方向经过下腔静脉的后方进入肾门，偶有右肾动脉从腔静脉前方横过。左肾动脉较短，从主动脉发出后，一般以水平或稍微向上的方向到达肾门。左肾静脉横跨腹主动脉前方注入下腔静脉左外侧。正常情况下肾蒂处动脉、静脉、肾盂从上到下排列顺序为肾动脉、肾静脉、肾盂，从前到后为肾静脉、肾动脉、肾盂。