（三） 肾癌病理
1. 常见的肾癌病理类型 包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌、MiT家族易位性肾细胞癌等。
（1） 肾透明细胞癌是肾脏恶性肿瘤中最常见的类型，占肾细胞癌80%以上。肾透明细胞癌的Fuhrman分级对判断预后有重要意义。Fuhrman分级Ⅰ级、Ⅱ级预后较好，Ⅲ级、Ⅳ级预后较差。肾透明细胞癌以血行转移为主。
（2） 乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的5%～10%，临床表现与透明细胞癌相似。病理分为Ⅰ型与Ⅱ型乳头状肾细胞癌，Ⅱ型的预后较Ⅰ型差。乳头状癌有多发病灶的倾向，淋巴结转移较常见。
（3） 嫌色细胞癌约占肾细胞癌的5%，就诊时肿瘤的体积较大，平均直径为7～9 cm。嫌色细胞癌预后较透明细胞癌和乳头状肾细胞癌好。
（4） 集合管癌少见，占肾细胞癌的1%以下，恶性程度高，肿瘤进展快，就诊检查时多有静脉系统扩散及淋巴结转移。
（5） MiT家族易位性肾细胞癌，与染色体易位相关的肾细胞癌包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌和t（6；11）易位肾细胞癌。多见于儿童和青年，也可见于成人，预后较差。
（6） 病理上出现肉瘤样改变的肾癌预后差，平均生存期不到1年。
2. 肾细胞癌分期 TNM分期是判断预后的主要因素。
（1） 关于RCC临床病理分期的关键词是“肿瘤局限肾脏内”，包括T1期（T1a、T1b）和T2期（T2a、T2b），只要肿瘤局限在肾脏内，患者的预后较好。T1a期肾癌10年病因特异性生存率约为90%，T1b期为71%，T2期则为62%。局限性肾癌原则上都可以行肾部分切除术。(https://www.daowen.com)
（2） 局部进展性RCC（T3期），肿瘤侵及肾静脉、下腔静脉，或侵及肾周脂肪或肾窦脂肪，但未超越Gerota筋膜。预后较差。
（3） 局部晚期RCC（T4期），肿瘤侵犯超越Gerota筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺，预后很差。
（4） 肾癌的淋巴结转移等同于远处转移，是提示肾癌预后不良的重要指标，5年生存率和10年生存率分别为5%～30%和0～5%。肾癌远处转移的预后极差，1年生存率低于50%，5年生存率为5%～30%，10年生存率为0～5%。
（5） 肾癌的一个特征是容易侵犯静脉系统，只要肿瘤局限于肾脏，合并静脉癌栓的患者5年生存率仍可达到45%～69%，有手术根治治疗的价值。
3. 肾癌病理特点 肾癌大体呈圆形或椭圆形，肾癌的切面为金黄色或棕褐色，伴有出血灶，间有纤维组织、坏死组织，10%～25%的肾癌伴有囊性变，有的肾癌本身为囊性肿瘤。10%～20%的肾癌伴有钙化，影像学检查可见到肿瘤钙化点彩状或斑块排列、壳状。肾癌的大体标本外观很少相同。
肾细胞癌的生长方式以膨胀性生长为主，肿瘤没有真正意义上的组织学包膜。由于肿瘤的压迫，周围的肾实质和纤维组织形成了一层假包膜，将肿瘤组织与肾实质隔离开来。肾部分切除术就是基于肾癌生物学生长方式而形成的手术方法，手术沿着假包膜外完整切除肿瘤，保留正常肾脏组织。但是，不是所有的肾癌都有假包膜，比如恶性程度很高的肾癌，如集合管癌、肾髓质癌，肿瘤呈浸润性生长，没有或部分没有包膜，常规的肾脏部分切除术难以完整切除肿瘤，需做根治性肾切除术。有些肾癌在肿瘤假包膜外还可能存在小的卫星灶，手术时必须仔细辨认，以免肿瘤残留导致术后复发。
肾癌，特别是肾透明细胞癌，容易向静脉内扩散，瘤栓常见于肾静脉、下腔静脉，甚至进入右心房内。肾癌瘤栓的血供理论上来自肾动脉，因此肾癌瘤栓具有动脉血流而高度血管化，肾动脉栓塞后瘤栓可能会缩小。CT增强肾癌瘤栓可见强化，而血栓无强化。
肾癌绝大多数发生于一侧肾脏，常为单发肿瘤，双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%～4%。散发性肾癌中，乳头状癌有多发病灶的倾向。临床上最常见的多发性肾癌是Von Hippel-Lindau病或其他遗传性肾癌，而且常为双侧肾癌。
肾癌快速冰冻切片受肾脏肿瘤组织结构特点的影响，准确性不高，特别是肾透明细胞癌，常需要最终的石蜡切片才能做出完整的诊断。因此，临床医师还需要根据肿瘤大体病理特点做出判断，保证手术时完整切除肿瘤。比如复杂性肾囊肿，不能依靠术中冰冻切片病理诊断来决定是行去顶术还是囊肿切除术。笔者曾为一位复杂性肾囊肿患者行手术探查，冰冻切片病理诊断为肾囊肿，只做了囊肿去顶术，结果石蜡切片最终报告为透明细胞癌Ⅰ级，只好二期行患肾切除术。