影像学检查

1. B超 经腹壁B超是血尿初诊时临床上最常用的影像学检查方法。但是要获得良好的膀胱声像图像，膀胱必须适当充盈。膀胱充盈不良时行超声检查，其准确性会大打折扣。有些部位的BC，如膀胱颈、后尿道肿瘤，或有些生长方式特殊的肿瘤，如浸润性肿瘤或者原位癌，超声检查可能探及不到。因此，肉眼血尿的患者，即使超声检查正常也不能排除BC。做膀胱肿瘤的超声检查要同时检查双侧上尿路，BC常伴上尿路肿瘤，BC侵及输尿管开口也可引起上尿路的扩张积水。

2. CT 膀胱充盈状况下的CT检查是诊断膀胱肿瘤和确定肿瘤临床分期的重要方法。CT的分辨率高，可发现较小的肿瘤；可明确肿瘤浸润肌层的深度与侵及膀胱周围毗邻器官和盆腔淋巴结转移的情况。检查时膀胱需要充分充盈，先常规进行平扫，而后静脉快速注射造影剂，行增强扫描。增强期盆腔血管显影时可以显现淋巴结转移灶。

3. MRI MRI+DWI在膀胱肿瘤的诊断与临床分期方面较CT具有较大优势，在许多单位已取代CT作为膀胱肿瘤，成为首选影像学检查手段。

（1） T1WI上肿瘤呈等信号或略高信号，在低信号的尿液衬托下境界分明，但与周围正常膀胱壁的界限并不清晰，难以判断肿瘤向肌层浸润的深度。T1WI还可显示肿瘤侵及膀胱周围组织器官及淋巴结的情况，膀胱壁与周围脂肪的边界不清或在高信号的脂肪组织内出现较低信号的软组织影，常提示肿瘤已穿透膀胱壁侵及周围组织。

（2） T2WI上肿瘤呈稍高信号，但低于此时呈高信号的尿液，小肿瘤有时会被尿液高信号掩盖而难以显示。膀胱壁在T2WI显示为一线状或带状低信号带，而肿瘤为高信号，因而易于鉴别肿瘤侵入膀胱壁的深度，若T2WI观察到肿瘤附着处膀胱壁正常低信号带的连续性中断，常提示肿瘤已侵犯深肌层。肿瘤侵及膀胱周围脂肪时，T2WI上可见高信号的脂肪信号区有低信号软组织影，并可见膀胱壁低信号带出现断裂。肿瘤进一步进展侵犯膀胱邻近器官如前列腺、精囊或直肠时，T1WI和T2WI均可见相应受侵器官出现通过脂肪与肿瘤相延续的不规则低信号区域，其信号强度与原发肿瘤在各个成像序列上均类似。(https://www.daowen.com)

（3） 为进一步增加肿瘤组织与正常膀胱壁的对比及肿瘤的血供，可静脉注射钆造影剂做增强扫描。此时，肿瘤为高信号，膀胱壁表现为介于高信号的肿瘤组织与膀胱周围高信号脂肪之间的带状或线状低信号影。高信号的肿瘤组织与低信号的膀胱内尿液（T1WI）和正常膀胱壁形成对比，可较好地显示肿瘤浸润膀胱壁的深度。

（4） 膀胱充分充盈下行MRI检查。DWI是一种在分子水平反映组织结构特征的MRI检查技术，恶性肿瘤增殖活跃，细胞核增大，细胞核质比升高，细胞数量多且排列紧密，导致细胞外间隙减小，水分子扩散受限，从而在DWI上呈高信号，ADC值降低。

膀胱肿瘤的DWI表现大致可分为：① 乳头状或平坦形肿瘤，表现为有蒂或无蒂的小结节，或者是附于膀胱壁表面生长的平坦形肿瘤，该类肿瘤体积较小，边缘光滑，信号均匀，多为浅表性膀胱肿瘤或慢性黏膜炎性改变。② 广基底肿块型，表现为宽基底肿块，无明显蒂与膀胱壁相连，体积较大，边缘欠光整，内部信号多不均匀，可为浅表性或浸润至肌层的膀胱肿瘤。③ 沿膀胱壁浸润生长型，表现为膀胱壁不规则增厚，膀胱外壁僵硬；或突破膀胱壁，浸润至膀胱周围组织。④ 膀胱壁弥漫增厚型，表现为匍匐波浪状分布于膀胱壁的弥漫性病灶。

4. PET—CT 尿路上皮癌的糖代谢异常活跃，能高度摄取18F—FDG，但由于18F—FDG主要由泌尿系统排泄，这会导致膀胱中有较高的显像剂积聚，从而影响对膀胱本身病灶的观察，排空膀胱尿液后显像可以较准确地判断膀胱壁病灶。该检查的优势在于可以较为灵敏和特异地探测到传统影像学方法无法识别的远处脏器转移的微小病灶，也可以较早发现淋巴结转移，包括直径小于1.0 cm的转移性淋巴结。PET—CT图像中盆腔、腹主动脉周围、腹股沟转移性淋巴结多呈结节状放射性浓聚，而这些小淋巴结在增强CT/MR中常会被漏诊。18F—FDG PET—CT诊断BC局部病灶的临床意义并不及MRI，主要用于膀胱癌淋巴结及远处转移情况的评估，以及CT/MR见到的可疑转移灶的定性诊断。有条件者行根治性膀胱切除手术前可以行PET—CT，如果已有远处转移，只需做姑息性手术加全身系统性治疗。PET—CT也是全膀胱切除术后随访观察的重要影像学方法，一般6～12个月做一次PET—CT检查。