UPJO处理中需要注意的问题

（1） UPJO有不同类型，不同的UPJO对于手术方法的选择是有所不同的。对于扩张的肾外肾盂，UPJ成形术相对简单，可以做肾盂的裁剪，减少肾积水的程度；对于肾内肾盂的UPJO狭窄需要做肾盂成形，形成肾盂皮瓣来行肾盂输尿管吻合。对于肾下极迷走血管畸形引起的输尿管“晾杆”样畸形，应将UPJ狭窄处离断放置到血管的前面再行吻合，原则上尽量不要切断肾迷走血管，否则有一部分肾单位的血供将受到影响。

（2） UPJO多为先天性畸形，诊断和治疗时必须关注是否合并其他畸形。例如，UPJO伴肾盏漏斗部狭窄，这类病人做UPJ成形术的价值不大；UPJO合并输尿管其他部位的狭窄，原则上从下往上，分次手术解除梗阻。马蹄肾畸形的UPJO手术效果不佳，原则上不做UPJ成形术。

（3） 肾脏功能的变化是行UPJ手术的重要指征。首次就诊时应确定UPJO引起肾功能下降的程度。轻度肾功能损害，临床动态观察之后再处理；严重的肾功能损害，GFR ＜ 15%，病人基本失去手术机会，UPJ成形术解决梗阻后肾功能仍然无法恢复；肾功能中度损害，需要做UPJ成形术解决梗阻，防止肾功能进一步下降。小儿UPJ手术相对激进些，积水明显，肾功能中度损害，可做成形术；对于成年人，数十年肾功能只有中度损伤，说明UPJ梗阻的程度不严重，而且随着年龄增大，UJP成形术的成功率会下降，只要总肾功能正常，继续观察也是很好的选择。但是对侧肾功能是UPJ成形手术要考虑的一个重要问题，如果对侧肾功能不全，临床上要求采取相对积极的治疗措施，尽量挽救患侧的肾功能。

（4） UPJO合并肾结石，要确定结石大小与数目，保证在UPJ成形术时能取净结石。单纯处理结石不可取，只有解除UPJ梗阻才能预防结石的复发。UPJ合并同侧的肾盂肾炎需要手术处理。肾内感染与梗阻相关，不解除梗阻，感染不易治愈。同时，肾内感染也影响整形手术的成功率。UPJ合并同侧的肾盂肾炎，应抗感染治疗控制后再行UPJ成形术。如果合并急性感染，则输尿管放置DJ管内引流或PCN外引流，感染控制后再行UPJ成形术。(https://www.daowen.com)

（5） UPJ成形手术是整形手术，第一次手术最重要。设计不完整，操作粗糙，手术的成功率将大打折扣，而且再次手术的难度大，手术成功率更低，患侧肾脏的功能很可能会完全丢失。腔内UPJ内切开术的长期效果不佳，而且UPJ部位损伤和尿外渗将给以后的手术带来难度。腹腔镜下肾盂成形术对技术要求高，有较高操作水准的专家做该手术比较合适。腹腔镜手术游离范围大，实际上并不是微创手术，对于操作熟练、有经验的医师，手术的成功率也与开放手术相当。笔者推荐开放性经腰小切口肾盂成形术，该方法可获得满意的手术视野，操作简单、准确、创伤小，术后恢复快，多数病人在术后2～3天出院，手术成功率高，是一种较理想的“微创性”手术方式。

（6） UPJ成形手术的目的是解除UPJ的梗阻，术后最大的问题是梗阻没有解除反而加重。防止吻合口梗阻是该手术的难点和重点。具体预防措施包括：① 游离上段输尿管时要保留其周围的组织，不破坏输尿管周围的血管网，保证血供。② UPJ狭窄切除的范围必须仔细斟酌：如果切除长度不够，尤其是对于功能性梗阻、插入输尿管导管都未见狭窄的患者，狭窄段切除不够会导致术后效果不佳，切除太长，会造成肾盂输尿管吻合口张力大，术后易发生再狭窄。③ 术中输尿管远端要插输尿管导管，避免输尿管扭曲。④ 吻合部位的肾盂和输尿管应尽量减少钳夹，减少机械性损伤。⑤ 建成漏斗状的肾盂输尿管连接，漏斗是肾盂的最低点，吻合口要呈斜形，吻合应无张力。⑥ 吻合时肾盂与输尿管的肌层应对合准确，尽量避免内翻或外翻，尽可能恢复肌源性传导。⑦ 肾盂输尿管吻合必须严密，尿外渗和局部炎症纤维化都会导致吻合口狭窄。⑧ 吻合线对成功率有很大帮助，最好使用PDS缝线。⑨ DJ管内支架引流要放置4周以上。

（7） UPJ成形术后许多病人仍存在肾积水，肾功能没有改善，梅骅教授称其为“无梗阻的肾积水”，原因是吻合口通而不畅或肾盂失去张力，术后仍有肾积水。本人认为成人UPJ成形术后，只要肾积水不加重，肾功能维持术前水平，就不要贸然外科介入。临床随访，影像学上观察肾积水变化，GFR监控肾功能改变。

（8） 如果UPJ成形术后拔除DJ管后，出现肾区疼痛和（或）伴发热，影像学检查提示肾积水加重，临床上应当重新放置DJ管，或行PCN肾造瘘。有时是拔管后吻合口水肿造成的暂时性梗阻。观察3个月，如果UPJ仍未恢复通畅，考虑再次手术介入。UPJ重新吻合手术难度较大，应该请有经验的医师指导。临床上少数病人属“瘢痕”体质，吻合后局部炎症反应重，纤维组织增生，手术效果差。