输血的不良反应及其防治
例题1
输血反应不包括（B）
A.溶血反应 B.血液中毒 C.发热反应
D.过敏反应 E.细菌污染中毒
【重点梳理】
输血反应
（1）发热反应：是最常见的早期输血不良反应之一，发生率为2%～10%。多发生于输血开始后15分钟至2小时内。
（2）过敏反应：多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
（3）溶血反应：是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应患者的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。
（4）细菌污染反应：虽发生率不高，但后果严重。患者的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内毒素性休克（如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌）和DIC。
（5）循环超负荷：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症患者，由于输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。
（6）输血相关的急性肺损伤：其发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。
（7）输血相关性移植物抗宿主病：是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。
（8）疾病传播：病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等；其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。
（9）免疫抑制：输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。
（10）大量输血的影响：大量输血后（24小时内库存血细胞置换患者全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml），可出现：①低体温（因输入大量冷藏血）。②碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）。③低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）。④高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。
当临床上有出血倾向及DIC出现时，应及时补充新鲜冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙。在合并碱中毒情况下，往往不出现高钾血症，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低钙血症，应注意对心功能的影响。
例题2
怀疑溶血反应时，下列处理措施不恰当的是（B）
A.血浆置换疗法
B.静脉注射肾上腺皮质激素
C.静脉输注碳酸氢钠
D.输注晶体液或血浆代用品扩容，纠正低血容量性休克
E.停止输血
【重点梳理】
溶血反应的处理
（1）当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新做血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。
（2）抗休克：应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。
（3）保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足、尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。
（4）若DIC明显，还应考虑肝素治疗。
（5）血浆交换治疗：以彻底清除患者体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。
例题3
男性，32岁。因上消化道出血6小时入院，输血过程中出现寒战、高热（39℃），尿量正常，诊断为（C）
A.溶血反应 B.细菌污染反应 C.发热反应(https://www.daowen.com)
D.过敏反应 E.变态反应
【重点梳理】
发热反应的表现 主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39～40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。
例题4（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，40岁。因车祸外伤入院。
Ⅰ.查体：面色苍白，血压110／80mmHg，脉搏100次／分，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，此时最合适的处理是（E）
A.输血及晶体液 B.输血浆代用品 C.只用升压药
D.输注晶体液 E.紧急手术
【重点梳理】
诊断性腹腔穿刺 对于诊断不明者，可进行腹腔诊断性穿刺。穿刺点通常选在左侧或右侧的髂前上棘和脐连线中、外1／3处。女性患者也可以选择经阴道后穹窿穿刺。如穿刺抽出不凝血可以断定有腹腔内脏器出血，如穿得脓性渗液可以明确腹膜炎诊断。腹腔穿刺液的涂片镜检有助于鉴别原发性或继发性腹膜炎。一般穿刺液为不凝血时考虑为腹腔内实质性脏器或肠系膜血管破裂，提示需紧急手术。
Ⅱ.行腹部彩超检查发现脾破裂，同时血压下降为90／60mmHg，此时应（B）
A.继续严密观察
B.紧急行脾切除术
C.应用止血药物，输注浓缩凝血因子
D.继续输血、输液
E.应用升压药物
【重点梳理】
脾破裂 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。处理方法如下。
（1）无休克或容易纠正的一过性休克，超声或CT等影像检查证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的前提下行非手术治疗。若病例选择得当，救治成功率较高。主要措施为绝对卧床休息至少1周，禁食、水，输血补液，应用止血药物和抗生素等。
（2）观察中如发现继续出血，或发现有其他脏器损伤，应立即手术；不符合非手术治疗条件的伤者，应尽快手术探查，以免延误治疗。
（3）手术探查时，要彻底查明伤情，如果损伤轻，可保留脾，根据伤情采用不同的处理方法，如生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除等。如果损伤严重，如脾中心部碎裂、脾门撕裂、缝合修补不能有效止血或有大量失活组织，或伴有多发伤，伤情严重，需迅速施行全脾切除术。
（4）在野战条件下，或病理性脾发生的破裂，应行全脾切除术。
（5）脾被膜下破裂形成的较大血肿，或少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力作用，导致被膜或包裹组织胀破而发生大出血，称延迟性脾破裂。一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后，临床上应特别注意。一旦发生，应立即手术。
Ⅲ.脾切除手术顺利，术中血压恢复至110／70mmHg，由于该患者出血较多，术中再次输血，患者血压却突然出现不明原因降低至80／60mmHg及手术野广泛渗血，应考虑为（A）
A.溶血反应 B.过敏反应
C.免疫抑制 D.发热反应及过敏反应
E.细菌污染反应
【重点梳理】
溶血反应的表现
（1）典型症状为患者输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。
（2）溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。
（3）术中的患者由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
（4）延迟性溶血反应（DHTR）多发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。