急性深静脉血栓形成
例题1
广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为（B）
A.下肢溃疡 B.肺栓塞
C.下肢浅静脉曲张 D.并发动脉痉挛、肢体缺血
E.腔静脉阻塞
【重点梳理】
深静脉血栓形成（DVT） 是指血液在深静脉内不正常的凝结，多发生于下肢深静脉，其发病率约是上肢的10倍。急性期如不及时诊断和治疗，可因血栓脱落而造成肺栓塞，甚至威胁生命。如果治疗效果不够理想，晚期因下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全而遗留后遗症。
例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，46岁。因行腰椎间盘手术卧床5天，左下肢突发肿胀、疼痛1天，体温37.5℃，并感胸闷、气短，有咳血。否认糖尿病、冠心病史及肿瘤病史。一般状况良好，血压135／80 mm Hg，心率88次／分。左下肢水肿明显，张力大，肢围增粗，腹股沟及腓肠肌压痛（+）。右下肢无肿胀，张力正常，双下肢无浅静脉曲张及色素沉着。双侧足背及胫后动脉搏动（++++）。
Ⅰ.患者初步诊断为（B）
A.丹毒 B.急性深静脉血栓
C.血肿 D.股青肿
E.静脉曲张F.血栓闭塞性脉管炎
G.神经压迫症状
【重点梳理】
临床表现
（1）疼痛：是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器所致。疼痛多发生在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾的疼痛。
（2）下肢肿胀：是本病最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿，病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉血栓。
（3）浅静脉曲张：为深静脉血栓形成后代偿性反应，如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，即可造成明显的下腹部和腹股沟区的浅静脉曲张。
（4）全身反应：包括体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。体温一般不会超过38.5℃，白细胞总数不会超过10×109／L。当静脉血栓不断延长，累及整个下肢深静脉、浅静脉及其分支，同时引起动脉强烈痉挛，称为股青肿。表现为下肢剧烈疼痛、肿胀、发凉、发绀、皮肤起水疱，足背动脉减弱或消失，严重者可致截肢。(https://www.daowen.com)
Ⅱ.需要进行的检查是（ABCD）
A.超声心动图 B.静脉彩超 C.肺动脉CTA
D.D-Diamer E.胸部CT平扫+增强CT
F.双下肢CT
【重点梳理】
辅助检查
（1）彩色多普勒超声：是首选而又能确诊的方法。它可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉周期性消失。站立位挤压小腿深静脉可见血液反流信号。
（2）多普勒血管检查：可以探及深静脉回流信号的强弱、周期性、增强性，从而判断深静脉的通畅程度。慢性期站立位检查，挤压小腿深、浅静脉可见血液反流信号。
（3）经足背静脉顺行静脉造影：是诊断DVT的金指标，但因为有创而烦琐，临床已不常应用。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。
（4）肺通气灌注核素扫描：明确是否有肺栓塞。
（5）肺动脉CT血管成像：目前是诊断肺动脉栓塞的最先进的无创检查方法，能观察到肺动脉亚段的情况。
Ⅲ.针对该患者，正确的治疗包括（CDE）
A.急诊手术取栓 B.静脉造影 C.抗凝治疗
D.放置下腔静脉滤器 E.溶栓治疗F.动脉支架术
【重点梳理】
治疗
（1）一般治疗：适当卧床休息，抬高患肢，使患肢位置高出心脏平面20～30 cm。
（2）药物治疗：早期（或称急性期）可用抗凝、祛聚及溶栓综合治疗。抗凝并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血栓继续发展，有利于促进早期血栓的自体消融。尿激酶溶栓1周，同时应用低分子肝素抗凝2周。急性期后改为口服华法林抗凝，INR维持在2～3，国外推荐华法林抗凝时间一般为6个月至1年。
（3）手术及介入治疗：适用于急性期髂-股静脉血栓患者，手术前先行下腔静脉过滤器置入术，手术越早，效果越好。对于导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术持续24小时后溶栓效果不明显者或血栓形成超过1周者，也可行手术治疗。手术方法包括静脉切开取栓术、腔内超声血栓消融术、血栓消融器溶栓术和内支架置入术等。
（4）下腔静脉过滤器置入术：可预防大血栓脱落造成的肺梗死。滤器术后无禁忌的患者常规应用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用华法林抗凝，华法林抗凝6～12个月，控制INR于2.0～3.0。对血液高凝的患者给予华法林终身抗凝治疗。