超声牙周治疗的适应证和注意事项
超声牙周治疗的适应证较为广泛，通常牙周基础治疗主要就是龈上洁治、龈下刮治和根面平整。因此，牙龈炎、牙周炎及其伴发病变均为超声牙周治疗的适应证。此外，超声牙周治疗还常用于控制牙周炎，以利于牙体治疗（判断患牙预后，利于邻面窝洞充填）、修复治疗（判断患牙预后，利于确定后续修复方案）、正畸治疗（在避免菌斑生物膜存在的情况下正畸力促进牙周破坏的进展）、种植治疗（种植术前准备，预防和控制种植体周围炎症）、外科手术（保证术区清洁，预防感染）。总的来说，只要全身情况可以耐受超声牙周治疗，且存在菌斑生物膜、牙石或者色素的一种或者几种，都是超声牙周治疗的适应证。下面将重点阐述伴有全身性疾病，尤其是伴有常见的心血管疾病、糖尿病等系统性疾病患者超声牙周治疗的相关注意事项。
（一）心血管疾病患者
心血管疾病是人类的头号死因。每年死于心血管疾病的人数多于其他死因。据世界卫生组织报告，2015年约有1770万人死于心血管疾病，占当年全球死亡总数的31％。这些死者中，估计有740万人死于冠心病、670万人死于中风。
1.高血压患者
国家卫生部门报告显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2％，并有逐年上升趋势；世界卫生组织数据显示，全球超过1/3的成年人患有高血压。因此，在进行超声牙周治疗术前应仔细询问患者病史，根据患者血压情况做出合理决策。
（1）一级高血压［收缩压140～159 mmHg和（或）舒张压90～99 mmHg］，超声牙周治疗同健康者，同时注意监测血压。
（2）二级高血压［收缩压160～179 mmHg和（或）舒张压100～109 mmHg］可选择性行超声牙周治疗，但需要每次治疗前测量血压。
（3）三级高血压［收缩压大于或等于180 mmHg和（或）舒张压大于或等于110 mmHg］禁行超声牙周治疗。
2.心脏植入式电子设备
心脏植入式电子设备（cardiac implantable electrical devices，CIEDs），包括心脏起搏器植入式心脏复律除颤器，是能够通过电刺激分析心律和调节心律失常的电子设备。CIEDs通常通过外科手术在左锁骨下区域皮下植入，并通过锁骨下静脉利用柔性电极导线连接。心脏起搏器监测心脏的电活动，通过电脉冲提供刺激和心脏传导。可植入的心复除颤器永久性地控制着心率，只有在特定的心律失常情况下，它们才会发电并放电。
尽管当今CIEDs具有保护机制，可识别和过滤大部分干扰，但仍有一些电磁电流可能会暂时影响它们的功能。因此，对于带有该类装置的患者，治疗前应明确其CIEDs是否有屏蔽装置。
此外，电磁设备与CIEDs的距离似乎也有一定的关系。当工作距离不小于20 cm时，一般认为干扰较小。因此，对带有该类装置的患者，治疗时应避免将工作中的超声设备放在患者胸口附近。
超声设备的种类与CIEDs也有一定的相关性，目前普遍认为压电陶瓷式超声设备对心脏起搏器无明显干扰作用，而磁致伸缩式超声设备对于部分心脏起搏器具有干扰作用。因此，对于带有该类装置的患者，治疗时应选用压电陶瓷式超声设备。
（二）糖尿病患者
糖尿病患者的牙周治疗应根据血糖控制情况及其健康状况实施。
（1）血糖控制理想的患者（空腹血糖值为4.4～6.1 mmol/L，HbA1c小于6.5％）和血糖控制良好的患者（空腹血糖值为6.1～7.0 mmol/L，HbAlc 6.5％～7.5％），超声牙周治疗同健康者。
（2）血糖控制差（空腹血糖值为7.0～11.4 mmol/L，HbAlc大于7.5％）的患者，可行超声牙周治疗。但注意减少软组织损伤，必要时可分次、分区完成；可考虑预防性使用抗生素，慎用含肾上腺素的局麻药。
（3）血糖控制极差（空腹血糖值大于11.4mmol/L）的患者，禁行超声牙周治疗，待血糖控制理想后再行治疗。(https://www.daowen.com)
（三）凝血功能障碍患者及接受抗凝治疗的患者
凝血功能障碍患者或服用抗凝药物、抗血小板药物，在口腔治疗过程中出血风险较高，且牙周治疗又属中高等出血风险，治疗时机的把握就更重要。
对长期口服小剂量阿司匹林（每天100 mg）的慢性牙周炎伴冠心病患者可以进行牙周机械治疗，在不停药的前提下，局部止血效果明显，没有出现术后出血不止等并发症。在大多数牙科治疗中，服用新型口服抗凝剂（达比加群酯、拜瑞妥、艾乐妥、依度沙班等）的不需要中断，当术后发生出血事件时，使用止血剂通常足以达到止血的效果；在考虑药物半衰期和肾脏清除率的基础上，建议在种植第一阶段、多颗牙拔除和龈下刮治的情况下，至少停药1天。常见的遗传性凝血障碍见表6-1。
表6-1 常见的遗传性凝血障碍
对于有遗传性出血性疾病的口腔卫生不良的患者，应立即制订治疗计划，以防止进一步损害牙周组织。由于担心牙龈出血，患者往往不愿刷牙，这可能导致牙周健康进一步恶化。对于轻度牙周病患者，常规的龈上洁治和预防不太可能引起长期出血，通常无须特定的干预措施来减少出血。如果牙龈状况不佳，或患者有中度或重度出血倾向，可能需要使用5％的氨甲环酸漱口水（500 mg的氨甲环酸片溶解在10 mL水中）来控制术后出血并咨询血友病治疗中心的血液学家。
（四）免疫功能障碍者及使用免疫抑制剂的患者
1.白血病患者的牙周治疗
对于白血病患者，其治疗的核心是防止创伤和口腔感染。然而，白血病患者通常伴有牙周问题，大多需要行龈上洁治术，治疗方案应该根据患者健康状况及抗肿瘤治疗的阶段来制订。通常来说，龈上洁治术属非侵入性治疗，在白血病治疗的各阶段均可进行，需注意密切监测患者健康状况及血液情况，尽可能减小损伤，但一般不进行超声龈下刮治术。
对高风险患者（活动性或白血病骨髓抑制下），口腔干预仅限于急诊护理，且须通过使用漱口水和温和的抗菌溶液来维持口腔卫生。中度风险患者（处于维持期）通常在给药14天左右骨髓抑制最为明显，此时应避免牙科治疗，在化疗开始前或21天后可以进行治疗，但是应该先咨询血液科医生。如果白细胞计数低于3.5×109/L或血小板计数低于1.0×1011/L，进行龈上洁治术时建议使用抗菌药物预防感染。接受造血干细胞移植前的患者，在口腔治疗前须进行全身用药。对于中心静脉系（易患心内膜炎）和粒细胞计数小于0.5×109/L的患者，10.8％的患者须接受预防性抗生素（治疗前1小时口服2克阿莫西林）。对于血小板减少性患者（血小板计数小于5×1010/L），可将500 mg氨甲环酸溶于5 mL盐溶液制成漱口水使用，以最大限度地减少牙科治疗引起的牙龈出血。
2.免疫功能缺陷患者和服用免疫抑制剂患者的牙周治疗
免疫功能缺陷病包括原发性免疫缺陷和继发性免疫缺陷（即获得性免疫缺陷病），致病原因主要包括遗传、感染、恶性肿瘤、服药及放射线损伤等。该类患者的牙周治疗难度在于免疫功能低下或缺失，术后易发生感染及严重并发症。
患者免疫力低下，应在充分控制炎症后进行超声牙周治疗。进行洁刮治前，应教会患者掌握自我菌斑控制措施，务必确保患者可以有效实施自我菌斑控制后，方可进行牙周治疗，必要时可辅助应用局部抗菌药物控制炎症。在部分欠发达地区，很多临床诊疗更重视洁刮治治疗本身，而忽略了口腔卫生宣教。事实上，无反复口腔卫生宣教的洁刮治治疗，其临床疗效十分有限。对于免疫功能缺陷的患者而言，情况可能会更糟一些。此外，应待炎症控制后再行洁刮治，可分次进行，如分2～4次进行，以避免过大损伤。
（五）接受颌骨的放射治疗或者癌症化疗的患者
建议在肿瘤治疗前两周完成牙周基础治疗。当患者开始放射治疗或者化疗时，就不再适合进行牙周侵入性治疗。患者在化疗期间可出现暂时性白细胞计数降低，如有需要行牙周治疗，一般在上次化疗后2～3周且在下一次化疗前进行。
（六）是否预防性应用抗菌药物
超声龈上洁治术的损伤非常小。研究表明，无论是否预防性应用抗菌药物，洁治后5分钟和30分钟，患者的细菌负担并无统计学差异。因此，对于龈上洁治术而言，并不推荐预防性应用抗菌药物。Zhang等人比较了牙线清洁、刮治和根面平整引起的菌血症的发生率，结果表明二者导致的菌血症发生率间差异无统计学意义。对于未伴系统性疾病的常规患者的刮治和根面平整而言，也并不推荐预防性应用抗菌药物。