种植体周围炎诊断标准

一、种植体周围炎诊断标准

（一）种植体龈沟出血指数（SBI）

将刻度牙周探针（通常使用塑料探针，图7-1）经由种植体龈缘下1 mm处滑动，认真观察并记录种植体牙龈是否出血和出血的具体程度。种植体龈沟出血指数以0～4级计分，牙龈正常，为0级；牙龈轻微水肿，但不出血，为1级；探针处有点状出血，为2级；出血经由龈缘延伸，为3级；出血溢出龈缘，为4级。

（二）种植体探诊出血

根据种植体探诊后有无出血，记为探诊出血阳性或阴性，这已被作为指示牙龈有无炎症的较客观指标。探诊时将牙周探针轻轻探到袋底或龈沟底（以0.2N力量），取出后观察10～15秒，看是否出血，然后计算出血位点在所有检查位点中所占的比例，比例越大说明种植体周围炎症越严重。轻探出血是诊断种植体周围组织是否健康的一个重要指标。临床上种植体周围探诊出血提示种植体周围黏膜存在炎症；相反，无探诊出血则提示种植体周围组织状态稳定。因此，探诊有无出血被认为是诊断种植体周围疾病的有价值参数之一。

（三）种植体周围探诊深度

种植体周围探诊是种植体周围炎诊断中重要的检查方法，其主要目的是了解有无种植体周围袋、牙龈退缩或增生程度及临床附着水平。种植体周围袋指牙龈边缘到袋底的距离；牙龈退缩或增生程度指种植体平台到牙龈边缘的距离。种植体周围组织健康时，其探诊深度一般介于2～4 mm。然而，在确定种植体周围探诊深度时会受多种因素影响，如探诊角度、探诊压力、探针直径、种植体穿龈深度、种植体上部修复结构、种植体体部的宏观和微观设计，以及种植体周围黏膜的质地厚度，等等。需要注意的是，在确定探诊深度时应保证探针与种植体长轴平行。将末端直径为0.5 mm的牙周探针对龈缘至种植体周围袋底距离进行探查，并记录种植体的颊面、舌面、近中面、远中面均值。探诊深度增加与种植体周围炎症状况相关，但必须与安装修复体时即刻测量的基线数值相比较才有临床意义。

为了避免种植体表面损伤，种植探诊需使用特殊材料的工具，如纯钛、树脂或塑料制作的牙周探针。此外，种植体龈上结构的设计和种植体的植入方向也是导致种植体周围探诊比牙周探诊更难的原因。因此，临床上推荐使用质地较软的塑料探针。

由于种植体周围软组织的特性，其周围结缔组织嵴顶牙龈纤维在种植体表面的平行走向会影响探诊深度的测量，导致探诊种植体周围时牙周探针容易穿入深部结缔组织。种植体周围软组织与种植体表面的附着比较薄弱，因此在组织学上种植体周围组织健康时，探诊压力（通常为0.5 N）增大会导致探诊深度增加。然而，减小探诊压力后（至0.25 N），在健康状态或有种植体周围炎的情况下，组织学附着都可以精确确定。Lang和Schou等人发现轻力探诊（0.2～0.3 N）是诊断种植体周围组织健康与否的可靠工具。Etter等在动物实验性研究中，评估了使用标准0.25 N的力对种植体周围黏膜进行探诊后的组织愈合，观察到第5天时之前被完全刺穿的黏膜封闭已愈合。因此，使用传统的牙周探针及0.25 N的轻力，不会破坏种植体周围组织。

（四）菌斑指数（PLI）

PLI有数种评价指标，在此提及两种评价方式，数值皆为0～3级。1963年Löe和Silness提出的PLI主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量：0级，龈缘区无菌斑；1级，龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2级，在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3级，龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。1987年Mombelli等提出了改良PLI以便更适合于ITI种植体的边缘形态：0级，无菌斑；1级，探针划过可见菌斑位于种植体光滑颈部；2级，菌斑明显可视；3级，大量菌斑积聚。

菌斑微生物既是牙周病的始动因子，也是种植体周围炎症形成的必需因素。大量证据表明口腔卫生不良者罹患种植体周围疾病的风险性增高。在种植体周围疾病中已检出了金黄色葡萄球菌，且研究发现钛有利于金黄色葡萄球菌的定植。Mombelli等人早在1988年对新植入的种植体进行微生物学前瞻性研究发现，成功的种植体周围菌斑50％以上是革兰氏阳性菌（G+），17％是兼性厌氧菌，G-厌氧菌仅占7％。植入后的第3年、第4年、第5年连续观察，未发现菌群有显著改变。

牙周治疗中传统机械法去除菌斑是使用金属刮治器，但在种植体周围疾病治疗中金属刮治器易引起种植体表面损伤，反而更容易引起菌斑沉积。故而可采用钛材质和树脂类刮治器去除种植体周围菌斑。菌斑清除不彻底，也是影响种植体周围疾病预后的原因之一。一般以有菌斑的牙面数不超过总牙面数的20％为口腔卫生状况较好的衡量标准。

（五）临床附着丧失水平

临床附着水平对有平台的种植体而言，是指种植体平台到袋底的距离。通常可以在修复完成后进行牙周探诊，以此当作临床附着水平的基线。种植体周围也存在着类似于天然牙的生物学宽度，种植体周围软组织的生物学宽度（biologic width）计算方法多为龈沟深度、结合上皮宽度和结缔组织宽度三部分相加而成，平均为3.8 mm，较天然牙大，两者的主要区别在于种植体周围软组织生物学宽度的结缔组织部分较宽大。种植体周围炎导致支持骨吸收，根据下述临床附着丧失水平来确立评判标准：1～2 mm为轻度，3～4 mm为中度，大于5 mm为重度。(https://www.daowen.com)

（六）溢脓和脓肿形成

临床上重度种植体周围炎可见到龈沟溢脓或局部黏膜脓肿，并有瘘道（瘘管）形成，但溢脓和脓肿并不是种植体周围炎的特异性症状。大量种植体周围活体组织的组织学和免疫组织化学检查显示，感染与炎性细胞浸润的增加相关，尤其是可在结缔组织基质中鉴别出巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞和浆细胞。种植体周围炎病变处的B淋巴细胞和多形核中性粒细胞显著增加。2018年，一篇有关种植体周围炎的流行病学调查的论文发表，文章以瑞典大样本人口为对象，随访了种植牙使用长达9年的588位患者，其中15％患者被诊断为中度到重度（moderate to severe）种植体周围炎。该文章对种植体周围炎的诊断定义如下：探诊出血和（或）溢脓且存在超过2mm的种植体周围骨吸收。

（七）疼痛

大多数情况下种植体周围炎症的发病患者并不知情，疼痛在种植体周围炎的发病中并不是一个特异性指标，部分病例在炎症急性期会伴发疼痛症状。

（八）种植体松动度

与天然牙不同的是，如果种植牙出现松动则表示骨结合已经完全破坏，这时需立即拔除种植体。因此，松动度的检查不适用于种植体周围疾病的早期诊断。

（九）放射学检查

影像学的资料收集包括种植手术后即刻放射学检查及种植修复后的即刻放射学检查，作为记录种植体支持骨的基准位置（图7-2）。此位置可作为日后种植体完成适应性改建后判断骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎的参考点。一般而言，种植术后每年都应该拍X线片以检查种植体周围骨吸收情况，一旦种植体周围骨组织吸收大于或等于2 mm，就需要警惕种植体周围炎的形成。如果没有基线数据，X线片显示大于或等于3 mm骨吸收和（或）PD大于或等于6 mm且伴有探诊大量出血，也可诊断。

X线检查是评估骨丧失的关键。按照1994年欧洲牙周病学研讨会的标准，种植体功能性负载后的第1年骨吸收应当小于1.5 mm，其后每年复查时骨吸收应当小于0.2 mm，这样植体才能被认为是成功的。全景断层扫描及使用长锥管平行投照技术口内X线根尖片的放射影像学技术已被广泛应用于临床监测种植体周围边缘骨水平和诊断种植体邻面骨丧失。X线根尖片或锥体束计算机断层扫描（cone beam computer tomography，CBCT）测量复诊时种植体平台近中点、远中点到骨结合之间的距离。CBCT可以提供种植体周围骨缺损的精准三维图像，在种植体周围炎的诊断中可以准确地观察种植体周围骨吸收的程度，是评价种植体周围骨吸收的重要手段，同时也是制定种植体周围炎治疗方案的重要依据。因此，CBCT对诊断种植体周围炎具有重要作用，可以作为根尖片或曲面体层片的常规备选方案。

（十）辅助检查

有文献报道，采用种植体周围龈沟液检查相关指标及微生物学和分子生物学诊断技术检测牙周可疑致病菌种类及数量的方法，可以辅助诊断种植体周围炎并评价其治疗效果。

综上所述，目前对种植体周围炎的诊断具有以下共识：①探诊和探诊出血仍然是最重要的临床检测指标，可以作为临床可靠的参数来评估稳定的种植体周围状况或病程进展情况；②探诊深度、附着丧失增加与种植体周围骨吸收有关，但要与修复后即刻的探诊深度做比较；③严重的种植体周围炎可出现溢脓，但溢脓并不能作为种植体周围炎的诊断指标；④评估种植体周围骨吸收程度需要放射线检查，并且要与术后即刻放射学检查和修复后即刻放射学检查的种植体周围骨高度做对照；⑤种植体周围龈沟液检查和微生物及分子生物学诊断只能作为辅助检查手段。