内窥镜辅助下的釉突去除
釉质在釉牙骨质界的根方异位沉积，呈指状突起伸向根分叉区，有的突起还能进入根分叉区内，被称为“颈部釉质突起”（cervical enamel projections，CEPs），简称“釉突”，是根分叉病变的发病因素（图8-50）。一些研究表明，釉突患病率和根分叉缺陷之间存在正相关关系，这种现象在下颌磨牙中出现的频率较高。
图8-50 牙齿的解剖结构（王世超医师提供）
Masters和Hoskins率先将突出于分叉部位的釉质延伸部分命名为“颈部釉质突起”并分类，并报道其发生率为上颌17％、下颌29％。Grewe等人报道Ⅰ级釉突最常见，其次是Ⅲ级，在上颌第一磨牙中的发生率为8.2％，在下颌第二磨牙中的发生率为35.5％。
有学者发现，有釉突的牙容易发生根分叉区的牙周病变，患病率可达82.5％，无颈部釉突的磨牙的根分叉病变仅占17.5％。
当存在釉突时，该处结合上皮的附着容易被破坏，而且该部分无牙周膜和结缔组织附着，容易由于菌斑的堆积发生牙周附着丧失，造成牙周炎症的形成。而且由于解剖因素的关系，使口腔卫生保持和专业刮治变得困难，从而增加患者牙周受损的机会。因此，学者们建议去除牙釉质突起。
颈部釉突对根分叉的影响取决于突起的范围。1964年，Masters和Hoskins对釉突采用的分类方法沿用至今，具体如下。
Ⅰ度：釉突沿釉牙骨质界向根分叉区略微延伸，可见短而明显的改变。
Ⅱ度：颈部釉突向根分叉部延伸，没有到达。
Ⅲ度：颈部釉突延伸进入根分叉区。
Ⅱ度、Ⅲ度釉质突起易引起根分叉病变。在根分叉病变治疗过程中，无论是切除疗法还是再生疗法，都会采取将釉突去除、将根面的牙骨质暴露的方法，以期术后的牙周组织可以拥有健全的附着再生。(https://www.daowen.com)
在内窥镜下治疗中发现的颈部釉突（图8-51）通常出现在已经发生牙周感染的磨牙上。在牙周内窥镜辅助下，使用超声治疗仪去除釉突是首选，这是一种微创的方式，可迅速有效地去除釉突。而在内窥镜使用之前，这些区域只有通过牙周手术才能观察到及进行治疗（图8-52）。
图8-51 内窥镜下的各级釉突
图8-52 翻瓣术中所见釉突（谭葆春医师提供）
内窥镜视野下，利用超声波振动的超声工作尖与高速机头相比，不遮挡视野，可操控性更强、易控制，操作方便，较高速机头安全，同时噪音较小。最常用的工作尖是金刚砂涂层超声工作尖，相关研究发现在相同功率、相同时间、相同施力等条件下，金刚砂工作尖切削程度和深度明显大于不锈钢尖和钛合金尖；且切削面平滑无碎屑。金刚砂涂层超声工作尖具有切割能力，可以高效地去除粗糙（球状）牙骨质、顽固的结石、修复体悬突和龈下的釉质异常（釉突）（图8-53）。
图8-53 内窥镜辅助下釉突去除前后
认识不同超声工作尖的切削特点，有助于临床精确操作，减少并发症的发生。Waplington等人的研究表明，超声切割效率与功率设定有关，功率大的切割能力更强。研究表明细的（锥度较小）金刚砂工作尖较容易传导超声振动，引起更大的侵入性切割运动。金刚砂涂层工作尖切削发生在末端，可去除牙本质釉突和选择性切削。临床上根据它们切削的特点，对不同的切削对象和部位，应选择恰当的超声工作尖进行精确切割，以避免对健康牙本质造成不必要的损害。钛合金工作尖切削时的振颤较小，更加平稳，适用于精确切削。当工作范围需要接触健康牙本质壁时，需设定较小的功率，操作时避免向下挤压，以助于减小对牙本质壁的损害。
操作时，将非惯用手的内窥镜探针放入龈沟内，惯用手持超声治疗仪，在可视情况下磨除釉突。根据需要选择合适的工作尖（以迈创超声治疗仪的工作尖为例）（图8-54）。然而，使用金刚砂涂层工作尖需要熟练的技能。当利用切割功能时，不仅要注意保护软组织，还要避免工作尖与探针、软组织盾、护套或内窥镜光纤本身接触，防止损伤。
图8-54 不同形态的金刚砂涂层工作尖（王世超医师提供）
釉珠的发生率低于釉突，但是也与根分叉病变的发生有关，且与局部重度牙周破坏密切相关。釉珠的发生率在1.1％～9.7％。约1/3的釉珠发生在上颌第三磨牙和下颌第三磨牙，上颌第二磨牙次之。早期诊断釉珠可以取得更好的预后，一旦发现，应将其切除。可在内窥镜下使用金刚砂超声工作尖深入龈下，通过非手术的方式去除釉珠，以利于新附着的形成。