内窥镜辅助下的种植修复体周围残留黏结剂的去除
种植体周围组织疾病是指发生在种植体周围软、硬组织的炎症损害。局限于种植体周围软组织的炎症反应称为种植体周围黏膜炎，是可逆性炎症反应。如果炎症导致了进行性的骨丧失，这种情况则称为种植体周围炎。临床表现为牙龈的炎性改变，探诊出血，伴有溢脓及深袋形成，同时又有支持性边缘骨丧失。大多数种植体，无论是单冠修复还是局部固定义齿修复，都采用黏结固位。这种固位方式相对于螺丝固位修复体，技术相对容易，避免了冠部螺丝松动，具有更好的舒适性、冠部美学效果，而且更容易进行咬合调整，价格相对低廉。因此，促进了种植体上部修复体黏结固位方法的广泛应用。但是，这种简单又便利的方式带来了一个非常严重的问题——多余黏结剂的残留。多余的黏结剂可能残留在种植体上部结构、种植体表面或周围的软组织内，这通常与种植体周围疾病的发生相关。用内窥镜对患有种植体周围疾病的患者进行检查，经常发现在种植体表面或者修复体上部附着外源性材料。
Wilson在2009年的一项研究中发现，上部修复体就位后，过量的黏结剂常伴随着种植体周围疾病的迹象。黏结剂使微生物滞留，类似于炎性牙周疾病的反应，黏结剂的粗糙表面影响微生物的去除，从而导致疾病的高发生率。
应用牙科黏结剂时，种植体周围疾病的预防包含四个部分：①种植体植入恰当的位置；②合适的基台设计；③去除多余的黏结剂；④恰当的维护治疗。
应用研究指出，去除多余的黏结剂30天后，临床和内窥镜检查显示种植体周围疾病已经愈合。之后的研究发现，在软组织内小块黏结剂的存留，可能在某些病例中导致翻瓣手术的实施。
即使是操作最严谨的临床医生也有可能会发生在种植病例中残余龈下黏结剂的情况。鉴于这一情况，对于种植义齿时进行黏结修复的患者来说，维护是非常重要的。拥有天然牙和种植牙的混合牙列的牙周炎患者尤其如此，这些患者已被证实比没有余留天然牙的患者有更多的种植体周围组织疾病。在X线检查有骨吸收前，可能种植体周围已经出现炎症迹象，包括局部炎症、探诊深度增加或探诊出血，提醒临床医生可能在龈下有多余的黏结剂，应在不可逆转的损害发生之前去除多余的黏结剂。研究显示，内窥镜下的清创术一旦将黏结剂去除，就可能解决炎症问题。Wilson发现在大多数（81％）情况下，黏结剂的残留伴随着种植体周围炎；在74％的受试种植体中，内窥镜下去除多余的黏结剂后，临床和内窥镜检查发现种植体周围炎症已经治愈。
对种植体周围组织疾病患者使用内窥镜或光纤视镜检查，常常发现有异物或材料附着在种植体表面或上部结构的修复体上，最常见的是灰色或白色的膜附着（或围绕）在种植体（或其上部结构）的表面。膜样物质很容易用内窥镜的探针尖端清理掉。这是一种生物膜，与天然牙周围的菌斑生物膜类似。
检查完种植体及其连接的上部结构之后，将内窥镜探针旋转180°后即可看到种植体周围软组织（龈沟内壁）。在这部分组织内常常可以见到异物，显示为嵌入软组织的可能非常小的白点，即为黏结剂的斑点。种植体周围炎的软组织活检经常发现黏结剂和钛沉积物被炎症细胞包绕。
局部麻醉后，在内窥镜可视化的辅助下，尽可能地将附着在种植体及周围软组织上的黏结材料去除干净。可用刮治器尽量刮除肉芽组织。如果在评估发现仍有炎症迹象，就需再次使用内窥镜辅助下治疗，直至炎症表现消除。如果内窥镜的使用对炎症过程的消除不起作用，那么就需要适当地评估其他局部和全身因素。可采用光纤视镜辅助下的开放式翻瓣手术治疗。翻瓣后，种植体或上部结构周围的所有异物都要去除，同时彻底去除种植体周围的炎性组织。但在去除种植体来源材料的过程中，可能会导致这些周围异物裂成碎片并嵌入周围的软组织内，因此在瓣复位前需要仔细检查种植体周围的软组织。这种情况同样适用于内窥镜辅助下的闭合清创术。大多数手术治疗应该包括减少一壁骨或二壁骨缺损，清除累及的软组织，抛光种植体暴露的粗化表面，并使组织复位。
以下操作可减少黏结剂的遗留。
（1）在种植手术期间，种植基台的界面应该稍微设置在牙龈组织的冠方，以使黏结剂水平线移至龈缘，从而更容易去除多余的黏结剂。(https://www.daowen.com)
（2）在手术过程中平整后牙区骨嵴，可以减少骨窝唇舌面软组织的堆积，以免阻碍黏结剂的去除。
（3）黏固冠时应该使用最少量的黏结剂。最终的黏结之前，在冠内面衬以聚四氟乙烯胶带，使用一个备用的模拟基台或印模材料制作的定制模拟基台，可以将多余的黏结剂挤出。通常可以使用排龈线或橡皮障材料以去除多余的黏结剂。之后，立即评估新黏结的牙冠周围是否有任何多余的黏结材料。
图8-55、图8-56展示了利用内窥镜进行种植体周围炎治疗的病例，均取得了满意的临床和影像学疗效。
图8-55 47种植体治疗前后对比（谭葆春医师提供）
图8-56 24种植体治疗前后对比（谭葆春医师提供）
牙周内窥镜可直接、实时、可视化和放大地观察龈下软硬组织及异常情况，有助于早期诊断牙周炎和其他病变，使得在手工、超声、手术等方面治疗更为精确，提高了临床医生的诊疗能力，也有助于更有效地对患者的牙周组织进行日常维护，同时提高了牙周治疗的标准，使牙周病的治疗进入一个新的进程，是值得推荐的牙周治疗方式。内窥镜辅助下的治疗是微创治疗，允许同时诊断和治疗，术后反应低于开放性翻瓣刮治手术，牙龈退缩和术后牙齿敏感程度低于传统的外科手术，可为拒绝手术治疗和（或）由于医疗或美观的原因存在手术禁忌的患者提供一种可行的治疗方法。
牙周内窥镜治疗较传统龈下刮治和根面平整耗时。但是，研究发现，其需要的平均治疗时间与传统龈下刮治和根面平整所需的持续时间接近，主要与临床医生能否熟练使用设备有关。因此，时间消耗不应成为阻碍牙周内窥镜应用和推广的障碍。与任何牙科设备一样，牙周内窥镜的使用需要一个学习阶段，通常需要10～30例的学习实践，因为图像的准确判读、敏锐的感觉、掌握双手的使用技巧和适当的患者和医生体位都是需要经验的积累来实现的。快速定位和准确去除沉积物即可变成一个相对常规的临床治疗过程。
在决定使用一种新的治疗方法时，临床医生应综合考虑，进一步研究评估使用内窥镜辅助牙周治疗后临床效果的长期稳定性。
（谭葆春 李艳芬 姜涵 陈欣戬）