四、病例分析

该病例在治疗方案上选择了保守的牙周非手术治疗，并在牙周基础治疗阶段采用了内窥镜辅助下的龈下清创术。对于在牙周刮治后仍然存在深牙周袋的情况，通常考虑在牙周袋底仍然存在菌斑聚集因素，通常是牙石，也可以是牙根的异常结构，如畸形根面沟等情况。因此，在牙周刮治后仍然存在深牙周袋的牙常采用翻瓣术，在直视下彻底去除牙周袋底残留的牙石或其他造成菌斑聚集的局部刺激因素。对于本病例，虽然经过2次SRP，但是由于在这两次治疗过程中均存在明显的牙周炎症，根面牙石的清除效果并不理想，彻底的龈下清创需要更多次的根面刮治，甚至包括可能的手术治疗。因此，选择使用内窥镜辅助下的龈下清创术，是一种更为微创保守的治疗方式，避免了对全口牙进行大面积翻瓣手术。内窥镜辅助下的牙周刮治可以取得比常规牙周刮治更低的牙石残留率，提高了牙周基础治疗的治疗效果。然而，内窥镜辅助下的牙周治疗会花费比常规SRP更长的治疗时间，需要患者与医生权衡选择。在对患者进行SRP的过程中，仅使用了超声治疗的方式，这在软组织炎症较明显的阶段是比较有利的选择。在内窥镜辅助治疗阶段，在高强度的照明和24～48倍的放大，以及可以直视的条件下，超声治疗能有针对性地对根面进行清创。

该患者在牙周炎症控制后，进行了包括咬合调整与牙周夹板松牙固定在内的干预治疗，这对患牙获得稳定良好的愈合环境是非常重要的。该患者由于长期患重度牙周炎，牙齿发生了松动、移位，其咬合受力方式发生了改变，正常咬合力量作用在非正常的牙与牙周支持组织上，将造成继发性创伤。而且通过影像检查可以发现，该患者下切牙的牙根长度与其他牙齿相比偏短，在发生相同的牙槽骨丧失的情况下，下切牙更容易出现松动与移位。因此，我们对这个病例选择使用牙周夹板进行固定并调整咬合，将下前牙连成一个整体，减小了牙齿的松动度，并共同分担咬合力量，行使咬合功能。本病例采用金属舌侧背板进行松牙固定，可以获得比SuperBond、流动树脂等更高的强度，以及更为持久稳定的固定效果。这有助于牙周基础治疗后新附着的形成与牙槽骨的修复重建。然而，在牙周夹板固定后，患者移位的下前牙更加难以进行菌斑控制，复查时出现了明显的牙石堆积，因此需要对患者进行针对性的口腔卫生指导。

本病例在最后一次复查时，仍然有54％的位点存在大于3.4 mm的牙周袋，局部位点达到6 mm，但深袋探诊出血的比例并不高，这意味着深牙周袋并未同时伴随着炎症，并不是我们采取手术治疗的适应证。后期需要对患者的咬合情况进行进一步的检查，去除早接触与干扰，排除咬合的原因，同时密切随访复查，监测牙周指标，以便及时进行干预。此外，该患者上前牙存在不同程度的松动，其中12松动Ⅲ度，后续可能需要对该患者上前牙进行进一步的调或松牙固定，并进一步建议患者拔除无咬合功能的48。(https://www.daowen.com)

（江晟　李厚轩）