第60问 内镜逆行胰胆管造影有哪些并发症？
内镜逆行胰胆管造影是胆胰疾病一项重要的诊断与治疗技术，具有诊断确切、疗效好、创伤小、不良反应少及费用低等优点。ERCP 分为诊断性ERCP 及治疗性ERCP，作为侵入性操作，术后有一定并发症。ERCP 并发症的发生与很多因素相关，主要包括疾病相关因素与操作相关因素等。疾病相关因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。并发症主要包括ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）、出血、感染和穿孔等，其中，PEP 是最常见的并发症，一旦并发重症胰腺炎，患者的生命会受到严重威胁。
1.ERCP 术后胰腺炎
PEP 是指在ERCP 术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3 倍，以及发生腹痛、心动过速、肠鸣音减弱或消失等一系列临床症状。PEP 是ERCP 操作最常见的并发症，最新文献报道其发生率约为9.7%，对于高危人群其发生率甚至可达14.7%。识别PEP 危险因素、早诊断和早治疗是降低PEP 发生率和病死率的重要手段。从急性胰腺炎的发生原因看，主要有以下几个：①本身有胰腺疾病；②造影剂注入压力过高致胰管过充盈，甚至胰泡显影；③插管次数过多及胰管内多次注射，特别是胰管显影而胆管未显影时；④感染因素，如造影导管消毒不严；⑤内镜下括约肌切开术时胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤。
2.出血
出血是内镜下括约肌切开术常见的并发症之一，其发生率约在0.3%～2%。其余引起出血的原因包括：脾脏损伤、肝脏损伤、血管损伤和（或）假性动脉瘤。除此以外，胆道出血也是ERCP 相关并发症，尤其是在狭窄部位扩张后、胆道活检及消融治疗后。出血包括早期出血及迟发性出血，早期出血指在操作过程中及操作结束时出血，迟发性出血是指操作后数小时甚至数周发生的出血。
3.穿孔
ERCP 术中穿孔常见于以下几种情况：①由内镜镜身引起的管腔穿孔，一般会引起腹膜内穿孔；②括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分，引起腹膜后瘘；③导丝胆管外穿刺或支架移位。ERCP 术中十二指肠腔穿孔发生率为0.08%～0.6%。
4.感染(https://www.daowen.com)
• ERCP 是急性胆管炎的内镜下治疗方法，但同时急性胆管炎也可能成为ERCP 术后并发症，发生率为0.5%～3%。
• ERCP 术后发生胆囊炎并不常见。胆囊结石患者发生ERCP 术后胆囊炎的风险增加。肿瘤累及胆囊管开口的患者术后发生急性胆囊炎的风险升高，对于此类患者如放置全覆膜自膨式金属支架，术后急性胆囊炎发生率为1.9%～12%，且全覆膜与不覆膜金属支架术后胆囊炎的发生率并无差异。
•十二指肠镜相关的感染由于十二指肠镜有举钳器，因此清洗消毒困难，有可能携带多重耐药菌。
导丝胆管外穿刺
5.造影剂相关并发症
即使对于曾发生静脉注射造影剂过敏或食物过敏的患者，也无需使用药物预防过敏。ERCP 术中的造影剂相关不良反应发生率极低，可以表现为皮疹或过敏反应。
6.长期并发症
括约肌切开几乎不可避免地会引起胆汁细菌感染，有可能是胆色素结石形成的潜在启动因素，导致结石复发。但是是否会增加胆管癌的发生率目前仍有争议。括约肌切开后胆囊保持完整的患者发生胆道症状的概率较高。胆道括约肌切开术中对胰管括约肌的热损伤可能造成术后复发性胰腺炎。