二、发病机制

病毒性心肌炎的发病机制如下：①病毒直接作用；②病毒与机体的免疫反应共同作用。直接作用造成心肌直接损害，而病毒介导的免疫损伤主要由T细胞介导。此外，还有多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害及微血管损伤。

（一）病毒对心肌的直接损伤作用

CVB感染宿主心肌细胞过程分为3个步骤：①与细胞表面特异性受体蛋白结合形成复合体；②病毒内吞、脱壳，释放病毒RNA；③病毒RNA以自身基因组作为信使RNA，利用宿主蛋白质合成系统指导合成蛋白质。病毒进入机体后在宿主心肌细胞内大量复制、增殖，释放病毒及产生溶细胞物质，直接导致心肌细胞死亡和代谢功能的丧失。

（二）免疫机制介导的心肌损伤

病毒感染2周后，以病毒诱发的免疫损伤为主，免疫介导的间接损伤是引起心肌炎症及坏死的重要原因，包括细胞免疫、体液免疫及自身免疫损伤等。

1.细胞免疫　VMC急性感染后，首先触发细胞免疫，增强宿主自身免疫及防御功能。急性VMC分为以下两个时相。①第一时相：病毒感染后7天，主要为自然杀伤细胞和巨噬细胞浸润心肌，作为早期抗病毒屏障，也可加重心肌损伤。②第二时相：病毒感染后7～14天，以T细胞浸润为主，主要表现为CD4+T细胞释放细胞因子致炎症反应及CD8+T细胞介导的毒性作用。对VMC患者治疗前后体内T细胞、自然杀伤细胞及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）水平进行检测后发现，治疗后均明显高于治疗前。这说明患者体内存在免疫系统紊乱，可能与CD4+/CD8+失调、自然杀伤细胞的作用降低及TNF损伤心肌有关。VMC患者体内存在免疫功能下降，这有助于疾病早期诊断，指导免疫治疗。

2.体液免疫及细胞因子　VMC患者血清中免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM明显升高，但补体C3下降，表明存在体液免疫紊乱。多种炎症因子及细胞因子在病毒感染3个月后仍有持续性表达，如干扰素（interferon，IFN）、TNF-α、IL-1、IL-2、IL4、IL-5、IL-13、IL-18、TGF-β等，引起心肌持续性损伤。(https://www.daowen.com)

3.自身免疫　自身免疫病毒感染心肌后通过抗原模拟机制诱导产生自身免疫抗体，进而发生自身免疫反应，损伤机体心肌细胞，导致慢性心肌炎，甚至DCM。

（三）氧化机制

1.氧自由基引起心肌损伤　正常心肌可产生高活性物质，即活性氧类。心肌中存在多种抗氧化物质（如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等），可维持活性氧类生成及清除平衡。CVB感染心肌后，细胞免疫耗氧量增加，进而产生氧自由基。心肌缺血、缺氧可导致三磷酸腺苷代谢障碍，生成氧自由基，可使蛋白质、核酸等大分子物质失活，有效清除活性氧类，进而抵抗心肌损伤或细胞凋亡。研究证实，在VMC患者急性期，超氧化物歧化酶减少，恢复期则增多。抗氧化治疗对VMC有效，说明氧自由基对心肌损伤具有重要作用。

2.钙蛋白酶促进病毒复制及心肌损伤　钙蛋白酶具有增加CVB复制、促进炎症及纤维化的双重作用；钙蛋白酶抑制剂能显著减轻CVB诱导的VMC，降低外周血中肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I水平，从而减轻组织损伤。一氧化氮可损伤心肌细胞，抑制心肌收缩力，故一氧化氮增多，可加重心肌损害。

（四）心脏结构、功能改变及微血管损伤

VMC心肌细胞病理改变与细胞凋亡有关，细胞凋亡是遗传基因编码细胞程序性死亡。急性期主要为含有病毒复制的心肌细胞引起损伤和凋亡，后期则以心肌细胞凋亡为主。