六、治疗
（一）急性风湿性心脏炎治疗
1.一般治疗 急性期应根据病情轻重卧床休息或控制活动量，直至症状消失为止。若有心力衰竭者，则需限盐，进易消化食物，绝对卧床休息3～6个月，以后再逐渐恢复正常活动。
2.药物治疗 急性风湿性心脏炎药物治疗主要包括抗链球菌感染和抗风湿治疗两个方面。抗链球菌感染首选青霉素，疗程2～3周，对青霉素过敏者可选红霉素。应用阿司匹林合用激素抗风湿治疗，用量和疗程应足够。
3.防治并发症 如果出现心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎等并发症，则需应用相应的药物治疗帮助患者度过危险期。
4.预防复发 平时注意预防上感呼吸道感染，一级预防是针对咽炎或扁桃体炎的早期治疗，二级预防是针对近期患过风湿热或风湿性心脏病的患者。风湿热诊断一旦明确，即应开始二级预防。对于患者，体重≤27 kg者，给予肌内注射苄星青霉素G 60万U；体重＞27 kg者，给予苄星青霉素G 120万U；每4周注射一次，若为高危患者，则每3周注射一次。若患者对青霉素过敏，可口服磺胺嘧啶代替，500 mg/d（体重≤27 kg）或1 g/d（体重＞27 kg）。长期预防的期限很难确定，多主张使用药物预防复发，时间不应少于5年，或至21岁无复发为止。若急性风湿热后心脏炎持续存在，则二级预防应至少持续10年或至40岁无复发为止；如果患者为再次链球菌感染的极高危者，则预防的期限不能确定。
5.手术治疗 必要时手术治疗。
（二）慢性风湿性心脏病治疗
1.慢性风湿性二尖瓣狭窄
1）药物治疗
（1）左心房代偿期：积极防治风湿活动及治疗咽部链球菌感染；避免剧烈活动和重体力劳动；注意劳逸结合，饮食宜清淡、富含维生素，使心功能在较长时间内维持在代偿期，以延缓病情进展。
（2）左心房衰竭期：
①慢性肺淤血期：应适当休息，限制水钠摄入。药物治疗上主要以减轻前负荷为主，可给予利尿剂，如双氢克尿噻25～50 mg，1次/天或2次/天；静脉扩张剂如硝酸甘油10～20 mg，加入500 mL液体内缓慢静脉滴注，待病情好转后可改为长效硝酸酯类药口服，如5-单硝酸异山梨酯50 mg，1次/天；可口服β受体阻滞剂，减慢心率，延长心室舒张期。
②急性肺水肿期：二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的基础是左心房衰竭，治疗上给予半坐卧位、吸氧、镇静、快速利尿，使用血管扩张剂和氨茶碱，去除诱因，洋地黄不作为治疗急性肺水肿的首选，仅在合并快速性房颤、明显窦性心动过速和室上性心动过速时，可适量应用洋地黄控制心室率。若使用后，心室率仍无明显下降，可在心电监护下使用普萘洛尔0.5～2 mg或维拉帕米2.5～5 mg，用5%葡萄糖溶液20 mL稀释后缓慢静脉注射。在血管扩张剂方面首选以扩张静脉为主的药物如硝酸甘油，以减少回心血量，改善肺淤血。内科治疗无效时，有条件者可施行紧急经皮球囊二尖瓣扩张术或外科闭式分离术，以尽快解除瓣口狭窄。
③二尖瓣狭窄合并大咯血：一般处理原则包括密切观察病情、预防窒息、平卧位、吸氧、止血等。大咯血主要是因为二尖瓣狭窄、左心房衰竭引起的肺静脉压力高、肺淤血，治疗上可应用血管扩张剂和利尿剂降低肺静脉压力。不宜使用垂体后叶素，因其有强烈的收缩血管作用，可使血压增高，增加肺动脉阻力，加重心脏负荷。对于内科治疗无效的大咯血可紧急施行经皮球囊二尖瓣扩张术。
④二尖瓣狭窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成与左心房扩大程度、房颤持续时间呈正相关。对合并慢性房颤的患者，为预防左心房附壁血栓的形成，宜长期给予华法林抗凝治疗。当慢性房颤合并左心房新鲜血栓时，其瓣膜病变符合隔膜型或隔膜增厚型特点，可在华法林抗凝治疗3～4周后，考虑做经皮球囊二尖瓣扩张术。若瓣膜病变符合隔膜漏斗型或漏斗型，则适合外科二尖瓣扩张术或人造瓣膜置换术，术后仍需抗凝治疗。因房颤复律后可能出现心房顿抑，恢复有效心房收缩需3～4周，因此，为了防治血栓脱落，复律后3～4周仍需继续抗凝治疗。风湿性心脏病合并心力衰竭时，对有栓塞病史及有发生血栓栓塞高危因素的患者（即有人造机械心脏瓣膜、房颤的患者），抗凝治疗有助于预防静脉血栓和肺栓塞的形成。
⑤二尖瓣狭窄合并心房颤动：如为阵发性房颤，首选胺碘酮，可防止阵发性房颤发作，维持窦性心律；剂量0.2 g，3次/天或4次/天，持续7～10天后逐渐减量至0.2 g，1次/天，持续用药至经皮球囊二尖瓣扩张术后或二尖瓣外科手术后，使二尖瓣跨瓣压差接近正常为止。如为持续性房颤，二尖瓣狭窄的机械梗阻如不解除，则不宜行药物复律或电击除颤，因为极易复发。由于持续性房颤可引起心排血量下降，当发生快速房颤时，宜迅速控制心室率，可给予西地兰静脉注射。待心室率减慢后，可应用地高辛0.25 mg，1次/天，口服，长期维持，使心室率控制在安静状态下60～80次/分，日常活动时小于100次/分。
2）经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMV）二尖瓣狭窄治疗的根本问题在于解除瓣口机械性狭窄、降低跨瓣压差，药物治疗只能暂时减轻症状，无法根治和控制病情进展，要解除瓣膜狭窄需采用PBMV或外科手术。有双球囊法和单球囊法，虽然研究表明两种方法扩张二尖瓣的效果相似，但长期临床实践表明，单球囊法简单、安全、并发症少。PBMV能缓解二尖瓣狭窄患者症状，改善血流动力学状态，提高患者的运动耐量。
3）外科手术(https://www.daowen.com)
（1）二尖瓣分离术：有闭式和直视式两种。闭式二尖瓣分离术的适应证、禁忌证、疗效与PBMV大致相同，而PBMV创伤小、恢复快，更易为患者接受。近年来，由于PBMV的广泛开展，已很少施行该手术。直视式二尖瓣分离术适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓者。直视式分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好，手术死亡率＜2%。
（2）人工瓣膜置换术：适应证为严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣扩张术或分离术者，以及二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻的情况出现。术后存活者，心功能恢复较好。
2.慢性风湿性二尖瓣关闭不全
1）内科治疗
（1）预防风湿热复发和感染性心内膜炎的发生：多种瓣膜病是发生感染性心内膜炎的重要基础疾病，尤其是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄。瓣膜性心脏病患者若发生感染性心内膜炎，病情常在较短时间内急剧发展，彻底治疗较困难，因而预防感染性心内膜炎对二尖瓣关闭不全等瓣膜性心脏病患者至关重要。感染性心内膜炎易发生于口腔、上呼吸道、泌尿生殖道和消化道手术或操作中，因短暂的菌血症可在有损伤的心内膜面形成感染灶。可在上述手术或操作的前后给予抗生素预防感染，口腔、上呼吸道操作时应针对草绿色链球菌感染进行预防，泌尿生殖道和消化道操作时应针对肠球菌感染进行预防。
（2）扩血管治疗：扩血管药物可减轻二尖瓣反流的严重程度，防止左心室扩大，改善患者的远期预后。其疗效与引起病变的性质及严重程度有关，对慢性风湿性二尖瓣关闭不全的患者疗效较差，因为此类患者的病变相对较为固定，引起反流的因素更主要在于瓣膜病变本身。常用的扩血管药为硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等。
（3）抗凝治疗：二尖瓣关闭不全的患者若出现下列4种情况之一应考虑抗凝治疗。
①左心房明显扩大（＞55 cm）。
②阵发性房颤或持续性房颤。
③有栓塞史或一过性脑卒中史。
④人工瓣膜置换术后等。
药物以口服抗凝药华法林为主，必要时合用阿司匹林，以凝血酶原时间延长1.5～2.0倍（INR达2.0～3.0）为宜。但具体的抗凝适应证和抗凝强度尚需根据具体情况决定。
（4）延缓瓣膜性心脏病的发展：二尖瓣关闭不全患者随病程的延长和反流的加重，左心室、左心房逐渐扩大，心功能受损，房颤、肺动脉高压等会不可避免、或轻或重地发生，只有及早给予有效的手术或介入治疗，才能预防或减少上述病变的发生，单纯使用内科药物治疗则难以见效。
2）手术治疗 二尖瓣关闭不全的主要治疗方法为瓣膜置换术，但临床上常难以准确确定手术的最佳时间。目前，鉴于外科技术的发展和人工瓣膜性能的不断改进，围手术期死亡率降低，晚期手术的效果差，现趋向于早期手术。慢性风湿性二尖瓣关闭不全的手术适应证如下：①重度二尖瓣关闭不全伴纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；②NYHA心功能分级Ⅱ级伴心脏扩大，左心室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30 mL/m2；③重度二尖瓣关闭不全，LVEF（左心射血分数）减低，左心室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI＞60 mL/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。
3.主动脉瓣狭窄 风湿性心脏病单纯累及主动脉瓣的较少，多伴有二尖瓣瓣膜病变。当伴有主动脉瓣狭窄时，主要采取以下治疗措施：预防风湿热复发及感染性心内膜炎的发生。无症状轻度狭窄者每两年复查病情变化，中度狭窄者避免剧烈体力活动，每半年到一年监测一次心功能改变，对不同的临床合并症采用不同的对应措施，如用药预防或控制心律失常、心力衰竭、心肌缺血的发生。除了内科治疗外，人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，其关键是手术的指征和时间，而手术指征、技术和结果取决于患者的年龄和瓣膜畸形的性质。无症状的轻、中度狭窄者无手术指征，重度狭窄伴心绞痛、胸痛、晕厥或心力衰竭者为手术的主要指征。成功的换瓣术可使主动脉狭窄或联合瓣膜病变患者的临床症状和血流动力学指标有很大改善。另外，近年来经皮球囊主动脉瓣球囊成形术（PBAV）逐渐成为主动脉瓣狭窄治疗的一种重要手段，尤其是对于高龄、基础病及合并症多、不适于外科人工瓣膜置换术的危重患者，PBAV成为主要治疗手段。
4.主动脉瓣关闭不全 慢性主动脉瓣关闭不全的患者大多有长期的耐受性（20年以上）而不产生症状。随病程进展，一旦出现左心室功能失代偿，病情将迅速恶化，可在用药物治疗因慢性主动脉关闭不全引起的血流动力学异常和心脏损害的基础上，积极、及时地进行人工瓣膜置换术。
因风湿性心脏瓣膜病是一个慢性联合瓣膜疾病，以二尖瓣狭窄伴关闭不全为主，可伴发主动脉瓣或三尖瓣的损害，治疗时应根据具体临床情况综合分析。