五、诊断
（一）急性风湿性心脏炎诊断
需包括以下各方面：链球菌感染证据；红细胞沉降率增大、C反应蛋白等急性标记物升高；发热、多汗、乏力、轻度贫血、关节疼痛等临床表现；心电图异常、心脏杂音、心脏增大、心包炎和充血性心力衰竭。
（二）慢性风湿性心脏病诊断
慢性风湿性心脏病的诊断主要是根据心脏的物理体征，结合胸部X线检查和超声心动图检查结果，则大部分病例可明确诊断。
1.风湿性二尖瓣狭窄 如心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左心房增大，患者是中青年或有风湿热病史，一般可做出风湿性二尖瓣狭窄诊断。但因近年来风湿热的临床表现有所改变，病变减轻而病程延长，发病年龄后移，有不少病例缺乏典型的风湿热病史，有1/3～1/2的风湿性二尖瓣狭窄患者无明确风湿热病史。其诊断需要相关辅助检查（如超声心动图）进一步明确，并可从心功能状态、心脏听诊表现、心音图检查、心电图检查及超声心动图等方面对确诊风湿性二尖瓣狭窄的患者进行全面综合分析以判断二尖瓣狭窄程度和定量诊断。
根据临床表现判断二尖瓣狭窄的病理类型，旨在为患者选择最佳的治疗方案提供参考。一般来说，隔膜型和隔膜增厚型的临床特点为房颤少见，心尖区S1亢进呈拍击样，常有二尖瓣开瓣音，舒张期杂音多呈收缩期前增强，此两型多属轻中度二尖瓣狭窄。隔膜漏斗型是上述病理类型的进一步发展，其特点为听诊时心尖区S1虽亢进，但多不清脆，开瓣音不清晰，甚至听不到，约半数病例有房颤，多属中度二尖瓣狭窄，心功能多属于失代偿期。漏斗型者常伴二尖瓣关闭不全，其临床特点：绝大多数有房颤，心尖区S1低沉，多无开瓣音，舒张期杂音减弱，常无收缩期前增强，常有二尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音，本型多属重度二尖瓣狭窄，常伴有明显的心功能不全。不同的类型选择不同的治疗方式：隔膜型和隔膜增厚型可采用经皮球囊二尖瓣扩张术或外科闭式扩张术；隔膜漏斗型应在体外循环下，先试行闭式扩张术，视病情也可改为直视分离术；而漏斗型者多需施行瓣膜置换术。
2.风湿性二尖瓣关闭不全 慢性二尖瓣关闭不全的诊断及评价有赖于详细的病史、体检资料及相应的辅助检查，轻度二尖瓣关闭不全的患者常无症状，对部分患者给予负荷试验有助于发现潜在的亚临床症状。较严重的二尖瓣关闭不全患者渐出现疲乏、心悸、胸痛、昏厥、体位性低血压、劳力性呼吸困难甚至端坐呼吸、发作性心源性呼吸困难和急性肺水肿、血栓栓塞的表现等。部分症状与并发心力衰竭、房颤、血栓栓塞有关。(https://www.daowen.com)
二尖瓣关闭不全的体征主要有心尖搏动呈高动力型，并可向下移位，往往是左心室增大的表现。通常，在心尖部可闻及粗糙的、高调吹风样的全收缩期杂音。严重的二尖瓣关闭不全常可闻及第三心音或第四心音及舒张期杂音，主要与大量的血流反流有关。
心电图及胸部X线有助于评价患者的心律及心脏大小。超声心动图检查可准确评价二尖瓣病变、反流程度，左心房大小、左心室大小及功能，对二尖瓣关闭不全的诊断具有至关重要的意义，尤其是初诊患者。
3.风湿性主动脉瓣狭窄 慢性风湿性心脏病累及主动脉瓣者占20%～35%，其对瓣膜的损害通常表现为反流和狭窄同时存在，几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，多伴有关闭不全，并常累及二尖瓣。
根据典型的主动脉狭窄杂音，结合其他的临床资料（如风湿热病史），且有多瓣膜损害，如主动脉瓣狭窄合并关闭不全和二尖瓣损害，多可诊断为风湿性心瓣膜病。确诊有赖于超声心动图，仅疑难病例才需做心导管检查和左心室造影。
4.风湿性主动脉瓣关闭不全 风湿性病变单纯累及主动脉瓣，导致孤立性慢性主动脉瓣关闭不全者占少数，大多数风湿性主动脉瓣关闭不全还合并有二尖瓣病变。
主动脉瓣关闭不全可在胸骨左缘第3、4肋间和（或）主动脉瓣区听到典型的高调叹气样舒张期杂音，同时伴有动脉收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，常可据此诊断主动脉关闭不全。若听到特征性的舒张期杂音，还应注意与肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音相鉴别。此外，临床还可借助超声心动图及主动脉根部造影检查进一步明确。
此外，风湿性心脏病还可累及肺动脉瓣和三尖瓣，但单纯累及者极少见，一般同时合并有其他瓣膜病变。