二、克罗恩病
克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种可累及整个消化道，使其发生全层肠壁受累的炎性肉芽肿性疾病。其临床主要特征为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻等表现，可有发热、营养障碍、贫血、皮肤黏膜病变、关节炎、虹膜炎和肝损伤等肠外表现。
（一）病理
CD可发生在从口腔至肛门全消化道的任何部位，但主要受累部位为末端回肠（包括回盲部），其次为升结肠和各段小肠。其特点：全层肠壁受累的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结，表现为肠黏膜深层溃疡，多呈匍行性，常与炎性息肉混合存在。病变部位的黏膜充血、水肿，黏膜下层淋巴组织增生，使黏膜表面增厚呈“结节样”改变。深层溃疡与结节样改变参差存在，可使黏膜外观呈“鹅卵石”样。病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区的特征。急性期以肠壁水肿、炎性病变为主；慢性炎症可使肠壁增厚、肠腔狭窄，表现为短环状狭窄或长管状狭窄。
不连续的炎性肉芽肿部位的组织病理学检查可见有T细胞、B细胞、浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞浸润，且分泌IgA、IgM和IgG的浆细胞均增加，但以后二者增加更为显著。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，但无干酪样变，有别于结核病。
肠黏膜深层溃疡常为贯穿性，使肠管（段）与肠管（段）、肠管（段）与脏器或组织（如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。肠管（段）如穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。
（二）临床表现
CD的临床表现与肠内病变部位、范围、严重程度、病程长短和有无并发症有关，因此呈多样性。典型者多于青年期缓慢起病，数月或数年后才引起注意而明确诊断，并可表现为病情活动和缓解交替，在反复发作中呈渐进性进展。少数患者亦可急性发病，伴高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。本病常与消化系统症状为首发症状，偶见以肛旁周围脓肿瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状。
消化系统症状主要有腹痛、腹泻、腹块和便血等。腹痛多位于右下腹，与末端回肠病变有关，主要为肠黏膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉所致。此外，浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎等均能导致腹痛。14%～50%患者在病程中可出现急性阑尾炎。CD所致排便改变可表现为腹泻（70%～90%）或便秘，或二者交替出现。慢性者增厚的肠袢可因炎症粘连或因瘘管脓肿被网膜所包裹而形成腹部包块。腹部包块多位于右下腹和脐周。CD主要的肠外表现有发热、体重减轻、乏力、贫血等全身症状，皮肤黏膜病变（如结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡等），眼部病变（如葡萄膜炎、巩膜炎等），肝病变（如脂肪肝、硬化性胆管炎和胆管周围炎）等。本病还可伴发强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、血管炎和白塞病（Behcet disease，BD）等其他自身免疫病。
CD常见的并发症有肠梗阻、肠穿孔、肛门区和直肠病变、肠壁脓肿、瘘管、中毒性巨结肠及癌变等。
（三）实验室及其他检查
1.血常规等检查 白细胞常增多；红细胞及血红蛋白有不同程度的降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降，红细胞沉降率增大。
2.粪便检查 可见红、白细胞。隐血试验可阳性。
3.X线检查 胃肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可见节段性肠壁增厚、僵硬、狭窄及裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉样改变等。可提高诊断率。X线腹部平片可见肠袢扩张和肠外块影。
4.内镜检查 内镜检查和黏膜活检有助于发现微小和各期病变，如黏膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石状的黏膜相（图10-1）。病变呈跳跃式分布。经口做小肠黏膜活检对确诊十二指肠和高位空肠的克罗恩病有重要意义。
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图10-1 克罗恩病内镜下表现
5.血清学标志 抗酿酒酵母抗体（anti-saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA）是CD的血清学标志，但其在亚洲患者中的诊断价值有待进一步证实。(https://www.daowen.com)
6.其他检查
（1）B型超声检查：显示脓肿形成，腹部肿块性质。
（2）计算机体层摄像（CT）检查：确定腹腔或盆腔脓肿形成及范围。
（3）磁共振成像检查：大体标本可见黏膜肉芽肿和裂隙状溃疡，典型的成“鹅卵石”样。
显微镜下可见非干酪性增生性肉芽肿，有淋巴细胞和浆细胞浸润，肠壁内可有纤维组织增生。
（四）诊断及鉴别诊断
1.诊断 腹痛（尤其慢性）、腹泻及有腹部肿块应考虑CD可能，X线、内镜和活体组织检查有助于确定诊断。
2.鉴别诊断 本病应与肠结核、UC、急腹症、肠道感染、血管病和肿瘤等相鉴别。回盲部肠结核与CD鉴别困难者可给予诊断性抗结核治疗。
（五）治疗
1.支持和对症治疗 病情活动期，患者应卧床休息。重症患者可采用肠外营养或要素饮食，此方法在补充营养、维生素，纠正水、电解质代谢紊乱同时还可使肠道得到充分的休息，有利于活动性病变的控制和愈合。腹痛、腹泻频繁时应慎用解痉和止泻药，合并感染者可给予广谱抗生素。
2.药物治疗
（1）氨基水杨酸制剂：如柳氮磺吡啶（SASP）和5-氨基水杨酸盐（5-aminosalicylate，5-ASA）等，其中前者在结肠内可由细菌分解为磺胺吡啶和游离的5-ASA。此类药物适用于慢性期和轻、中度活动期患者。SASP的常规用法：4～6 g/d，分4次口服，多于3～4周见效。病情缓解后，可渐减量至1～2 g/d。5-ASA的制剂有美沙拉嗪、奥沙拉秦和巴柳氮等。直肠和乙状结肠病变者可采用5-SAS制剂2～4 g/d灌肠，或栓剂0.5克/支，1～2次/天，肛内用药。
（2）糖皮质激素：糖皮质激素兼有免疫抑制和抗炎的效应，常用于中、重症或暴发型患者。治疗剂量：泼尼松40～60 mg/d。75%～90%的患者症状可缓解。缓解后可渐减量至5～15 mg/d，维持2～3个月。直肠、乙状结肠、降结肠病变者可采用药物保留灌肠，如氢化可的松琥珀酸钠100 mg加入生理盐水100 mL内保留灌肠。
（3）抗生素：由于肠道菌群在IBD发病中起重要作用，因而CD治疗中应用抗生素有助于改善肠道菌群。甲硝唑和喹诺酮类药物可用于轻、中度活动期CD患者及肛周病变和术后预防性治疗。环丙沙星可单独或与甲硝唑联合作用，用于治疗活动性病变和瘘管。此外，患者如有高热、腹部压痛、腹部包块、外周血白细胞增多等，提示腹腔脓肿或继发肠道细菌感染时，应选用合适的抗生素治疗。
（4）免疫抑制剂：AZA、MTX等免疫抑制剂适用于难治性和糖皮质激素依赖型病例。AZA常用剂量为2.0～2.5 mg/（kg·d），持续用药4个月后可出现疗效。MTX用于CD（尤其小肠CD）治疗时，应采用胃肠道外途径给药，如静脉注射等。MTX常用剂量为15～25 mg，1次/周。该药通常起效较AZA快。使用上述药物时，应注意骨髓抑制等毒副反应。
（5）生物制剂：①TNF-α拮抗剂：英利西单抗是一种人-鼠嵌合型抗TNF-αIgG1，1998年被FDA批准用于治疗CD和难治性UC。临床试验显示，英利西单抗用于其他药物治疗无效的中、重度CD和并发肛周瘘管的病例具有较好效果。联合应用MTX可减少其抗抗体的产生，并可增加疗效。②黏附因子抑制剂：那他珠单抗是一种针对α4整合素的人源化单抗。整合素是黏附因子中的一个膜受体家族，主要介导细胞与细胞外基质及细胞与细胞之间的相互黏附。大样本临床研究显示，采用那他珠单抗治疗可明显改善CD的临床症状。
3.手术治疗 主要用于有并发症者，如肠穿孔、肠梗阻、不能控制的消化道出血。但术后复发率高。
（六）并发症和预后
CD具有自限性，病程长，反复发作，尚无根治方法。许多患者在其病程中都会出现一次以上的并发症，需要手术治疗，并且术后复发率很高。影响CD病程和预后的因素主要有病变部位、病情严重程度以及患者对营养疗法的依从性。诊断时年龄小，病程短，有肠瘘、出血、脓肿并发症和红细胞沉降率大等提示预后不良，术后复发率较高。但本病的病死率较低，且复发率随病程的延长和年龄的增长逐渐降低。患病大于20年者，其结肠癌的发病率明显增高。因此，此类患者应定期行肠镜检查。