四、治疗
（一）原发性硬化性胆管炎（PSC）并发症的治疗
PSC的特殊并发症包括显性胆管狭窄、胆石症、胆总管结石、细菌性胆管炎、溃疡性结肠炎全结肠切除术后的静脉曲张等。
1.显性胆管狭窄的治疗 显性胆管狭窄为胆总管直径＜1.5 mm或左右肝管直径＜1 mm的狭窄。在60%的患者中狭窄随着PSC的进展而发展。其末梢位置常导致胆汁淤积，生化表现为ALP、GGT、总胆红素和直接胆红素升高，并可能会发生瘙痒或细菌性胆管炎。MRCP可用于诊断显性胆管狭窄和确定是否需要内镜治疗。由于显性胆管狭窄会发生胆管癌，所以显性胆管狭窄应考虑到胆管癌的可能，治疗上可行内镜下扩张狭窄部位。研究者对在扩张后放置胆道支架的安全性和必要性有不同意见。一些研究显示使用短期支架对胆管狭窄有所改善，另一些研究显示并发症的发生风险增加。一项研究比较了带支架和不带支架的球囊扩张的结果，发现疗效和发生细菌性胆管炎的风险（18%vs.15%）相似。另一项研究报告了96例同时接受小剂量UDCA治疗的患者反复球囊扩张显性胆管狭窄的结果，并发症包括胰腺炎（2.2%）、细菌性胆管炎（1.4%）、穿孔（0.2%）。在长达20年的观察中，没有患者死亡，22例患者接受了肝移植手术。外科手术不建议用于治疗显性胆管狭窄，因为其会增加复发性细菌性胆管炎的风险。PSC患者与健康人群在行ERCP后细菌性胆管炎的发生率上升（4.0%vs.0.2%，P＜0.001），因此PSC患者在行ERCP前需接受预防性的抗生素治疗。氟喹诺酮类抗菌药物是首选的抗菌药物，因为其广谱性及可通过胆汁排泄。标准做法是在ERCP前24～48 h开始应用，并持续3～5天。
2.胆石症与胆总管结石的治疗 约33%的PSC患者有胆石症或胆总管结石，慢性胆汁淤积症是胆固醇结石的危险因素，胆管内胆汁淤积、细菌性胆管炎和胆汁性肝硬化是胆红素钙结石的危险因素。胆总管结石可导致PSC患者急性胆道梗阻，临床表现为肝生化检查提示病情突然恶化、黄疸、细菌性胆管炎，以及脓毒症的风险增加。在这种情况下，急诊MRCP可以确定梗阻的部位和是否存在胆管内结石。随后应进行治疗性ERCP，对狭窄部位进行扩张，冲洗胆管并取出阻塞的结石。近端狭窄则进行PTC（经皮肝穿刺胆管造影）。
3.细菌性胆管炎的治疗 细菌性胆管炎是由肠道细菌引起的。原因是PSC狭窄导致轻度的胆道梗阻、胆汁淤积及胆管结石梗阻。典型症状包括右上腹痛、寒战和发热，伴或不伴黄疸取决于梗阻的程度和是否存在脓毒症。开始发作时可能是突然的或轻微的腹痛但症状可能会在数小时到几天内急剧发展。细菌性胆管炎的患者应进行血液培养和静脉使用抗生素。抗生素的选择应根据肠道病原体，并考虑到以前的抗生素使用经验和社区及医院中细菌的耐药率。如果为了扩张狭窄而做ERCP，需留取胆汁样本进行细菌和真菌的培养。细菌性胆管炎可反复发作。在复发时应立即使用抗生素治疗。
4.吻合口静脉曲张出血的治疗 难治性IBD经直肠结肠切除和回肠造口术治疗后，约有31%的患者因门静脉高压而发生吻合口静脉曲张出血。吻合口静脉曲张出血的治疗非常困难，需注射硬化剂治疗或手术修复回肠造瘘口。出血严重则可能导致缺血性肝病伴或不伴有急性肾损伤，消除门静脉高压可控制出血和防止再出血，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是最好的方法。如果TIPS是禁忌证，手术仍然是一种选择，结肠切除伴远端吻合术应是首选术式。
5.慢性胆汁淤积症并发症的治疗 慢性胆汁淤积症并发症包括瘙痒症，脂溶性维生素A、D、E或K缺乏症，以及骨质减少性代谢性骨病。瘙痒症主要出现在胆管狭窄、胆总管结石或细菌性胆管炎引起的胆道梗阻；脂溶性维生素A、D、E或K缺乏症是由于胆汁酸浓缩而吸收减少；骨质减少性代谢性骨病是最常见的骨质疏松症，其原因很少是维生素D缺乏，而是由于胆汁酸浓度降低而致脂肪泻，从而导致吸收不良和营养不良。
（二）原发性硬化性胆管炎（PSC）的治疗
随机对照试验表明，没有药物可以延缓或阻止PSC的进展。是否应该经验性地治疗PSC仍然存在争议，往往是基于医生或患者的喜好和专家意见。针对早期免疫发病机制的治疗对早期PSC的患者有利，但不一定有利于晚期或者进展性胆道梗阻及胆汁性肝硬化的患者。
1.免疫抑制剂 研究数据尚不能完全支持或者否定皮质激素类在PSC中的作用，其他药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯、他克莫司、TNF-α类药物（如抗肿瘤坏死因子单克隆抗体）、依那西普、己酮可可碱或抗纤维化的药物（如秋水仙碱、D-青霉胺或吡非尼酮）等目前并没有证据表明对PSC有作用。因此，AASLD、EASL或ACG实践指南并不推荐免疫抑制疗法。
（1）IgG4-SC：可使用皮质类固醇治疗。(https://www.daowen.com)
（2）PSC-AIH重叠综合征：标准剂量的皮质类固醇和（或）硫唑嘌呤控制PSC-AIH重叠综合征是安全和有效的。
2.熊去氧胆酸（UDCA）治疗PSC 有研究对UDCA治疗PSC进行了系统的回顾性分析，在8项随机试验中，研究者对592名患者评估了UDCA组与安慰剂组或不干预组的实验结果。8项试验结果很一致，UDCA组没有显著降低死亡率和发生肝移植、组织学恶化、胃食管静脉曲张、腹腔积液或肝性脑病的危险性。UDCA可以显著改善血清胆红素、ALP、GGT和AST，但不改善白蛋白。总的来说，UDCA对患者是安全的，而且耐受性好。
几项关于UDCA的具体研究来源于临床医生或经验性使用UDCA治疗PSC。第一个关于UDCA的随机对照试验是在105名成年人中进行的，使用剂量为每天10～15 mg/kg。2年来UDCA虽明显改善了血清学指标，但没有明显改善患者症状或肝脏组织学改变。随后的研究使用了更高剂量的UDCA来最大限度地富集胆汁酸池中亲水性UDCA结合物的浓度，以降低疏水胆汁酸对肝细胞和胆管细胞的毒性。
通过观察合并或者不合并IBD的PSC患者发现，胆汁中UDCA的最大富集量只有22～25 mg/（kg·d）。结肠切除术后回肠肛门吻合的患者肝胆汁也有类似的UDCA富集。因此，通过长达2年的胆管造影可观察到，使用20～25 mg/（kg·d）的UDCA可改善肝纤维化。
一项较大样本的随机、安慰剂对照试验中，364名患者中有219名使用UDCA的剂量为每天17～23 mg/kg（1996—2001年）。然而，UDCA组和安慰剂组之间肝移植率无明显的差异。进一步分析显示UDCA治疗组可以提高生存率，与安慰剂组相比，死亡率减少了36%。
还有一个30人的随机对照试验使用25～30 mg/kg剂量的UDCA，结果显示UDCA对改善生化指标有效，但并未评估改善疾病症状的程度。在一项多中心、随机、安慰剂对照试验中，150例PSC患者使用高剂量UDCA（每天28～30 mg/kg），与安慰剂组进行比较，试验因安全性问题而停止，尽管生化指标有所改善，但肝移植率提高了且加重了食管静脉曲张程度。因此，每天28～30 mg/kg剂量的UDCA被认为对PSC患者有害。由于每天22～25 mg/kg的剂量可使肝胆汁中的UDCA达到最大浓度，因此将UDCA使用剂量限制在小于或等于25 mg/（kg·d）是合理的。
3.熊去氧胆酸（UDCA）治疗PSC合并结直肠癌患者 UDCA治疗PSC合并溃疡性结肠炎患者时是否能预防结直肠癌（CRC）的发生仍存在争议。8项研究分析得出结论：UDCA对腺瘤或结直肠癌的发生无影响。然而，对7项研究的系统性回顾和多元统计分析表明，UDCA显著降低了进展为结直肠癌的风险。EASL临床实践指南建议，对于有CRC家族史、以往有CRC史或有大范围溃疡性结肠炎的高危患者，应长期预防性使用UDCA。
PSC合并IBD患者出现结直肠癌风险明显增加，因此建议此类患者每年进行结肠镜活组织检查以监测肿瘤。近期有学者对784例诊断为PSC合并IBD的45岁以下患者进行回顾性研究后发现，仅有10例（1.3%）患者在随访期间发现结肠肿瘤，故认为对于PSC合并IBD但年龄在45岁以下者无须每年进行结肠镜检查。
4.熊去氧胆酸（UDCA）对PSC患者胆管癌的治疗 几项研究评估了UDCA是否降低发生胆管癌（CCA）的风险。在美国一项大剂量UDCA与随机安慰剂对照试验中，给予UDCA组和安慰剂组的CCA发生率是相似的。相反，在另一项对225例PSC患者为期11年的研究中发现没有使用UDCA治疗成为其发展为肝胆恶性肿瘤的独立危险因素。
5.肝移植 肝移植是发展为肝硬化失代偿的PSC患者提高生存率的最好的方法。但仍有部分PSC患者肝移植术后复发，如何预防移植术后复发的问题尚未解决。