七、药物治疗
哮喘治疗目标在于控制哮喘症状，维持患者正常的活动水平，同时尽可能地减少哮喘的急性发作，预防肺功能不可逆损害和避免药物相关不良反应的风险。目前常用治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。①控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，包括吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等。②缓解药物：用于迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入和短效的β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱类药物等。
（一）糖皮质激素
糖皮质激素是最有效控制气道炎症的药物。给药途径有吸入、口服和静脉等。吸入为首选途径。吸入给药直接作用于呼吸道，所需剂量小，全身不良反应轻。糖皮质激素能有效控制气道炎症，降低气道高反应性，减轻哮喘症状，改善肺功能，提高患者生活质量，减少哮喘发作频率和减轻发作时严重程度，降低病死率。长期使用糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。因此，每次吸入药物后应用清水含漱口咽部。长期使用可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制、高血压、糖尿病等。
（二）β2受体激动剂
通过选择性地激动气道平滑肌和肥大细胞β2受体，舒张支气管，减少肥大细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮细胞纤毛的摆动，改善哮喘症状。该类药物按照作用时间的长短分为：①短效药物（维持4～6 h），如沙丁胺醇、特布他林等；②长效药物（维持12 h）药物，如沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等，福莫特罗起效迅速，数分钟起效。沙美特罗缓慢起效。短效β2受体激动剂吸入给药能迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性发作的首选药物，也能预防运动性哮喘。使用时按需使用，不宜长期、单一、过量使用。不良反应有骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。长效β2受体激动剂作用维持大于12 h，目前常使用吸入型制剂。不宜长期使用，不良反应同短效制剂。
（三）白三烯调节剂
白三烯（LT）是花生四烯酸（arachidonic acid，AA）经5-脂氧合酶（5-lipoxygenase，5-LOX）途径代谢产生的具有共轭三烯结构的二十碳不饱和脂肪酸，具有较高的生理活性，介导免疫以及炎症、过敏反应。白三烯在哮喘气道炎症反应过程中起着重要作用。白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）和5-LOX抑制剂。目前，国内主要应用半胱氨酰LTRA，代表药物有孟鲁司特、扎鲁司特。LTRA竞争性抑制气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出半胱氨酰白三烯，使支气管轻度舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛，并具有一定的抗炎作用。本类药物可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化，适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有变应性鼻炎哮喘患者。LTRA也是除ICS以外，可单独应用的长期控制药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗药物。5-LOX抑制剂代表药物是齐留通，通过减少白三烯的产生发挥作用，用于轻、中度哮喘的预防和长期治疗，偶见转氨酶升高，停药后可恢复。
（四）茶碱类药物
代表药物有氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱等。该类药物通过抑制磷酸二酯酶，使cAMP水平升高，松弛支气管平滑肌。目前临床上治疗重症哮喘发作经静脉注射茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管方面，与足量的β2受体激动剂比较并无任何优势，但却能增强膈肌的运动，改善呼吸驱动力。此外，茶碱类药物尚具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢等作用。值得注意的是该类药物“治疗窗”窄，且代谢个体差异较大，有效安全血药浓度范围在6～15 mg/L。茶碱类药物过量容易引起心律失常、血压下降，甚至死亡。在有条件的情况下，服用本品应监测其血药浓度，及时调整用药剂量。(https://www.daowen.com)
（五）抗胆碱药物
M受体阻断药阻断M受体，抑制鸟苷酸环化酶，减少细胞内cGMP，发挥松弛平滑肌的作用。支气管平滑肌上主要分布有M3型受体。代表药物有异丙托溴铵、噻托溴铵。异丙托溴铵对M3受体有较好的选择性作用，用于大、中气道为作用部位的哮喘。噻托溴铵是长效抗胆碱药，能显著改善肺功能，用于难治性哮喘的治疗，且不易产生耐受性。该类药物对夜间哮喘疗效好，主要用于不能耐受β2受体激动剂的哮喘患者。不良反应少，偶可出现口干、便秘及皮肤潮红等阿托品样副作用，停药可消失。
（六）抗IgE治疗
抗IgE单克隆抗体自上市以来，全球多项临床及上市后研究表明，可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性。然而，抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性还有待进一步观察。
（七）变应原特异性免疫疗法
变应原特异性免疫疗法（allergen specific immunotherapy，ASIT）是目前唯一能改变变态反应疾病病程的治疗方法。通过皮下给予常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。该疗法需在严格环境控制和药物治疗情况下进行。
（八）其他
抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑及特非那丁；抗变态反应药物，如曲尼司特、瑞吡司特；免疫调节剂，如甲氨蝶呤、环孢素；某些中草药，如麻黄、七叶莲、甘草等，都在哮喘的治疗中发挥很好的辅助作用。
（张文静）