八、治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。类风湿性关节炎发病后的1～2年如果未得到规范有效的治疗，后期关节变形、致残致畸概率显著上升，故应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。
（一）一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
（二）药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。
2.抗风湿药（DMARDs）该类药物较NSAIDs发挥作用慢，需3～6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用药物有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、来氟米特（leflunomide，LEF）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、环孢素A（cyclosporin A，CsA）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）等。
3.生物制剂 可治疗RA的生物制剂主要包括TNF-α拮抗剂、IL-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。
4.糖皮质激素 糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素（泼尼松，小于7.5 mg）。(https://www.daowen.com)
激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA；②对于不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；③其他治疗方法效果不佳的RA患者；④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。
激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。
（三）外科手术
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形、改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织手术。
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏，可考虑滑膜切除术，但术后仍需进行正规的内科治疗。
2.人工关节置换术 对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
4.软组织手术 对于RA患者，除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时，可考虑手术切除。