牙体充填修复治疗
牙体充填修复治疗是最常用的治疗龋病的方法。它用手术方法去尽龋坏组织，并制备窝洞，选择合适的充填材料修补组织缺损，终止龋病发展，恢复牙齿的形态和功能。
（一）牙体修复的生物学基础
龋病发展造成牙体组织缺损，只能采取牙体充填修复治疗。牙体充填修复治疗是在具有感觉和代谢功能的活体组织器官上实施的，又称生物治疗技术，进行牙体充填修复治疗时应考虑牙齿及支持组织的生物学特性。
1.釉质 釉质内没有细胞结构，釉质含有大量的无机物，是全身最硬的组织，在牙体手术中的反应属非细胞性反应，受到牙本质生理活动的影响。切割釉质时产热多，必须用高速、锋利的器械钻磨，用冷水冷却，否则产生的热会使牙体组织焦化并损伤牙髓。
釉质位于牙冠表面，其内无循环系统，靠牙本质支持和获得营养。釉质一旦失去牙本质支持，就成为无基釉，易碎和崩裂。为防止无基釉形成，必须了解牙面釉柱的排列方向。在较平坦的牙面，釉柱垂直于牙面；在
面点隙裂沟处，釉柱从釉牙本质界向点隙裂沟底部聚合，呈人字形排列；在牙尖和轴角处，釉柱由釉牙本质界向表面呈放射状伸展（图3-9）。备洞时，洞侧壁的釉质壁必须与釉柱方向平行。
图3-9 釉柱的排列方向
2.牙髓牙本质复合体 牙髓和牙本质是一个生物整体，对外界刺激的应答有互联效应，被称为牙髓牙本质复合体。牙髓组织内有神经、血管和各种细胞，通过成牙本质细胞的细胞突伸入牙本质小管内与牙本质连为一体。当釉质丧失，暴露的牙本质小管就成为牙髓与口腔环境间的通道。牙本质受到外界任何刺激，都会引起牙髓的相应反应。越接近髓腔，牙髓对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。从洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于刺激的最重要因素。研究表明，0.5 mm厚的牙本质可减少有毒物质对牙髓75%的影响，1 mm厚牙本质可减少90%的影响，2 mm厚牙本质则使有毒物质对牙髓的影响很小。
当牙本质受到长期较弱的外界刺激时，在相应的牙髓端有修复性牙本质形成，修复性牙本质是牙髓的保护屏障。若牙本质受到急性、强的刺激，则受刺激的成牙本质细胞可发生变性，牙本质小管内的细胞突退变，严重时可致成牙本质细胞死亡，甚至造成牙髓炎症、坏死。窝洞制备过程中切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激。
机体牙本质和牙髓组织的结构及反应性因年龄不同而有差异。在年轻人，牙本质小管粗大，通透性高，髓腔大，髓角高，神经和血管丰富，细胞多，修复能力强。随着年龄增长，牙本质小管逐渐钙化，通透性降低，髓腔变小，牙髓组织的纤维成分增多，修复能力减弱。实施牙体手术时要考虑到这些变化。
牙萌出后，年龄的增长及外界因素刺激可引起牙齿的增龄性变化和牙髓修复性反应。
（1）原发性牙本质和继发性牙本质 在牙根发育过程中形成的生理性牙本质为原发性牙本质，此期形成牙本质的速度相对较快。牙根发育完成后，牙本质仍可继续不断地形成，使髓室体积缩小。这种后来形成的牙本质称为继发性牙本质，本质上是一种牙本质增龄性改变。临床应根据患者的具体情况，了解髓室的大小和位置，因为它们往往是洞形预备的决定因素。在年轻恒牙的洞形预备中应避让髓角，避免穿髓。随着年龄的增长，髓室的顶底径变得很小，应避免穿髓底。
（2）修复性牙本质 釉质表面因龋坏、酸蚀、磨损而使其深部牙本质暴露，或口腔科钻针造成的热损伤等对牙齿的刺激均能造成受累区域的成牙本质细胞被破坏，牙髓中的成纤维细胞或间充质细胞能转变为具有成牙本质细胞功能的细胞，分泌牙本质基质，继而矿化形成牙本质，这种牙本质称为修复性牙本质。修复性牙本质形成的速度、厚度与外界刺激的强度和持续时间有关，修复性牙本质对牙髓的保护十分有效，这是因为修复性牙本质内牙本质小管少，明显弯曲，同时与原有的牙本质小管不连续相通。因此，修复性牙本质能阻挡外界刺激对牙髓的持续损害。但如果损害不能停止或去除，细菌产物能扩散穿过约0.5 mm厚的修复性牙本质，造成牙髓的严重炎症，最终将导致牙髓坏死。
（3）硬化性牙本质 在牙本质受到外界刺激后，牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后有矿物盐沉着而矿化封闭牙本质小管，这样可阻止外界刺激传入牙髓。这部分牙本质称硬化性牙本质。
3.牙骨质 牙骨质含有50%～55%（重量）的有机物和水，其硬度低于牙本质。牙骨质与釉质在牙颈部连接，形成釉牙骨质界。10%牙齿的颈部釉质与牙本质不相接，被牙龈覆盖，一旦牙龈退缩，则暴露的牙本质易发生过敏反应。由于牙骨质为板层结构，且矿化程度明显较釉质低，酸蚀黏结效果差。
4.牙周组织 牙周组织是牙齿的支持组织，牙齿的外形和咬合直接影响牙周组织的健康。充填体正常的外形可以使患牙恢复与邻牙的正常接触关系和牙冠突度，有保护牙龈的作用，也能防止牙菌斑的积聚。牙冠突度过小，食物可损伤牙龈；突度过大，牙齿的自洁作用差，易沉积牙菌斑。充填体出现悬突，压迫牙龈，引起牙周组织炎症或继发龋。患牙与邻牙正常接触关系的恢复不当，可引起食物嵌塞和牙移位。
充填体要恢复正常的咬合关系，过高或过低的咬合都会破坏正常咬合关系，造成创伤或使对颌牙移位，也可由于咬合关系的紊乱而引起颞下颌关节疾病。
实施牙体手术时，手术器械对牙周组织造成的直接损伤也不可忽视。钻针、成形片及手用器械等的使用不当均可损伤牙龈组织。
（二）牙体修复的基本原则和步骤
1.牙体修复的基本原则 牙体修复必须遵循一定的原则，必须恢复牙体的形态与功能，使整个口腔牙颌体系处于生理平衡状态，做到真正意义上恢复牙齿健康的治疗目的。牙体修复的基本原则如下。
（1）去尽龋坏牙体组织、感染牙本质，消除感染源，终止龋病过程，避免产生继发龋。
（2）牙体修复是一种生物性治疗技术，在治疗的全过程中必须充分考虑牙体和牙周组织的生物学特性，严格遵守保守治疗的原则，尽可能地保留健康的牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下开展手术治疗。
（3）在制备窝洞的过程中，应遵循生物力学和机械力学的基本原理，制备抗力形和固位形结构，使充填体获得最好固位，防止因过度磨除牙体组织造成的牙齿折裂。
2.牙体修复的步骤
（1）窝洞的制备 开扩洞口，探查龋病范围，在洞深范围内扩展洞形，以尽量保存健康牙体组织为原则，设计和预备洞的外形，同时制备窝洞的抗力形和固位形，根据不同充填材料设计和制备洞缘。
（2）术区的隔离 防止唾液进入窝洞而影响充填材料与洞壁的密合，要将充填的牙齿与口腔环境隔离开。常采用棉卷、吸唾器、橡皮障隔离及选择性辅助隔离。棉卷常与吸唾器配合使用，临床推荐使用橡皮障隔离，能够完全将术区与口腔完全隔离开，既有很好的隔湿效果，又能确保手术安全，还能防止交叉感染。
（3）窝洞消毒 对于窝洞消毒存在争议，一种看法是充填前对窝洞消毒，可以很好地消除残余感染，防止继发龋。另一种看法是由于充填后环境改变，细菌逐渐失去生活能力或死亡，防止继发龋的主要方法是去尽龋坏组织，不主张使用消毒剂处理窝洞。
常用的消毒剂有25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑苯酚、75%乙醇。目前没有一种理想的窝洞消毒剂。
（4）窝洞封闭、衬洞及垫底 根据洞深和充填材料的性质对窝洞进行处理，隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，垫平窝洞底，有利于后期充填。具体内容参考“银汞合金充填术”相关内容。
（5）充填 根据窝洞类型、牙体修复功能要求，选择合适的修复材料进行充填修复。
（三）修复材料和垫底材料
1.常用垫底材料
1）磷酸锌水门汀
（1）组成 磷酸锌水门汀由粉剂和液剂两个部分构成，粉剂由氧化锌（占75%～90%）、氧化镁、二氧化硅、氧化铋组成，液剂由正磷酸（45%～63%）、氧化铝、氧化锌和水组成。
临床上使用该材料作充填和衬层垫底时，通常按每3 g粉剂配1 mL液剂的比例进行调和。磷酸锌水门汀在凝固过程中放热，因此调和时应将粉剂分次加入液剂中进行调和，避免一次加入时产热过多而使凝固时间缩短。
（2）性能 磷酸锌水门汀的固化时间受许多因素的影响，如粉剂组成、烧结温度、粉剂粒度、液剂中含水量、调和时粉液比、调和速度、环境温度等。粉剂粒度较细、液剂中含水量较多、调和时粉多液少、调和速度快、环境温度高等均可使凝固时间缩短。凝固时间一般为2～5 min。在凝固初期有轻微的体积膨胀，2～3 h后发生收缩，7天后的线收缩率为0.04%～0.06%。
磷酸锌水门汀在凝固前为具有一定流动性的糊状物，可渗入牙齿和修复体表面的微小凹坑结构中，凝固后具有一定的机械嵌合力，此嵌合力和磷酸锌水门汀自身的强度可将修复体黏结到牙齿表面，这一作用称为黏固。唾液略带酸性，对磷酸锌水门汀有溶蚀作用，因此磷酸锌水门汀在口腔内只能作为暂时性表面充填修复材料。
磷酸锌水门汀具有较高的压缩强度，用它作为垫底材料时，能有效抵抗咀嚼应力产生的弹性变形。
该材料是热和电的不良导体。磷酸锌水门汀垫底厚度超过1 mm时，能隔绝热、电对牙髓的刺激。
用于垫底的磷酸锌水门汀，刚调和时呈酸性，其充填入牙齿时的酸性可能刺激牙髓发生反应，特别是当保留牙本质厚度很薄时。对于正常健康的牙齿，牙髓反应是完全可逆的，而对于那些因创伤而压力增大的牙髓，则牙髓反应可能是不可逆的，会造成牙髓坏死。因此，在用磷酸锌水门汀垫底时，深洞情况下应实施牙髓保护措施，如应用氧化锌丁香酚水门汀、氢氧化钙水门汀、树脂成膜性洞衬剂等。
（3）应用 磷酸锌水门汀可用于牙体缺损的暂时性和中期充填修复，黏结嵌体、冠、桥和正畸附件，还可用于深龋洞的间接垫底及中龋洞的直接衬层及垫底。
2）氧化锌丁香酚水门汀 氧化锌丁香酚水门汀是临床广泛应用的一种水门汀，大多数以氧化锌和丁香酚为主要成分，也有一些不含丁香酚的氧化锌水门汀。氧化锌丁香酚水门汀凝固时间一般为3～8 min。
凝固时间受下列因素影响。
（1）水分能够加速其凝固，因此口腔潮湿的环境能加快氧化锌丁香酚水门汀的凝固。
（2）粉剂的粒度越细，凝固越快。
（3）粉多液少，凝固时间短。
（4）环境温度越高，凝固越快。
该水门汀可阻止热和电的传导，其导热系数近似于牙本质，一般只需0.25 mm厚即可隔绝热对牙髓的刺激。该水门汀对牙髓的刺激性很小，并具有安抚、抗炎、抑菌作用，接触牙髓可引起局限性慢性炎症反应，但牙髓组织中炎症细胞较少。若炎症扩散或转为急性，则可使牙髓组织纤维化或坏死。
氧化锌丁香油水门汀常用作接近牙髓的深洞洞衬及垫底材料，垫底时不能过厚，厚度应小于0.5 mm。垫底时其上还需垫一层磷酸锌水门汀。该水门汀还可用于窝洞的暂封、根管充填，作为牙周术后的敷料。黏固型水门汀用于黏固固定修复体。
必须注意，当采用复合树脂充填修复窝洞时，以及准备用黏结剂黏结修复或黏固固定修复体时，不宜用含丁香酚的水门汀衬层、垫底或黏固临时冠。
3）聚羧酸锌水门汀 聚羧酸锌水门汀是由含氧化锌的粉剂与含聚丙烯酸的液剂反应而成的水门汀。有粉液型和单粉型。凝固时间为2～8 min。影响聚羧酸锌水门汀凝固时间的操作方面的因素（粉液比、温度等）与磷酸锌水门汀相同。调节凝固时间的方法也与磷酸锌水门汀相同。
聚羧酸锌水门汀除了能与牙体硬组织和修复体结合而产生机械嵌合力外，还能与牙齿表面的钙离子结合而产生一定的化学结合力。因此，聚羧酸锌水门汀与牙齿的黏结强度高于磷酸锌水门汀。
聚羧酸锌水门汀在固化过程中的溶出物呈较强的酸性，固化24 h后，其浸泡液仍呈酸性。但由于聚丙烯酸是大分子羧酸，不易析出，而且容易与牙本质中的钙离子、胶原蛋白发生反应，很难渗入牙本质小管，因此它对牙髓的刺激性较小，与氧化锌丁香酚水门汀相似。
聚羧酸锌水门汀不能促使继发性牙本质的形成，对暴露的牙髓会引起不同程度的炎症，故不能用于直接盖髓。
聚羧酸锌水门汀常用于固定修复体如冠、嵌体、桥的黏结固位，可用于深龋和银汞合金充填时的直接衬层及垫底，衬层及垫底后不必再使用磷酸锌水门汀。还可用于儿童龋洞的充填治疗。
4）玻璃离子水门汀 玻璃离子水门汀是通过玻璃粉与聚丙烯酸反应，生成以离子交联的聚合体为基质的一类水门汀。该类水门汀固化后具有较好的强度、氟释放能力、半透明性及对牙体组织良好的黏结性，是龋洞充填修复治疗中常用的材料之一。
根据组成，玻璃离子水门汀分为传统玻璃离子水门汀、银粉增强玻璃离子水门汀和树脂增强玻璃离子水门汀。树脂增强玻璃离子水门汀是传统玻璃离子水门汀与复合树脂的杂化材料，根据其树脂部分的固化方式又可分为光固化玻璃离子水门汀和化学固化玻璃离子水门汀。
根据用途，临床使用的玻璃离子水门汀又分为黏固用水门汀、充填修复用水门汀、洞衬垫底用水门汀、桩核用水门汀、正畸黏结用水门汀和窝沟封闭用水门汀。
（1）玻璃离子水门汀的性能
①固化性能：传统玻璃离子水门汀的初步固化时间为2～6 min，受粉液比影响。在其凝固过程中，材料的稠度先逐渐增加，然后逐步硬化，24 h后基本固化，7天后接近完全固化，3个月后完全固化。
光固化玻璃离子水门汀中的丙烯酸树脂在光照后迅速聚合，从而使水门汀具有较高的早期强度和固化的可控性。光固化玻璃离子水门汀的光固化深度是有限的，通常为1～2mm。化学固化玻璃离子水门汀的固化时间为2～5 min。该水门汀也具有较高的早期强度，水对该类水门汀的凝固影响亦较小。
②色泽：玻璃离子水门汀的色泽与天然牙体接近，具有一定的半透明性，可以用于前牙牙体的缺损修复。树脂增强玻璃离子水门汀的半透明性优于传统玻璃离子水门汀，这是由树脂增强玻璃离子水门汀液剂中单体的折光指数与粉剂相近而导致的。
银粉增强玻璃离子水门汀由于含有银灰色的银粉，影响固化后材料的美观性，因此该水门汀一般用于制作桩核或后牙缺损的充填修复。
③黏结性能：玻璃离子水门汀对釉质和牙本质均具有一定的黏结强度，而且用聚丙烯酸稀溶液或低浓度磷酸溶液预先处理牙齿表面，能够显著增加光固化玻璃离子水门汀的黏结强度。玻璃离子水门汀的黏结力来源于机械嵌合作用、聚丙烯酸分子链上的氨基与牙体硬组织中钙离子的螯合作用、聚丙烯酸分子链上的羧基与牙本质中的胶原蛋白形成氢键的作用。树脂增强玻璃离子水门汀对牙体组织及复合树脂的黏结强度高于传统玻璃离子水门汀。
④防龋性能：玻璃离子水门汀在口腔环境中能释放氟，具有一定的防龋能力，这也是该材料的主要优点之一。所释放的氟离子可与紧邻的牙体硬组织中的羟基磷灰石中的羟基进行交换，提高牙体硬组织中的氟含量，从而提高牙齿的抗龋能力。
⑤牙髓刺激性：玻璃离子水门汀调和物具有一定的酸性，但是随着固化反应的进行，其酸性逐渐减弱。因此玻璃离子水门汀对牙髓的刺激性与聚羧酸锌水门汀相近，略大于氧化锌丁香酚水门汀，低于磷酸锌水门汀。
玻璃离子水门汀用作垫底材料时，若牙本质的有效厚度大于1.5 mm，对牙髓几乎无影响；若牙本质的有效厚度小于0.5 mm或与牙髓直接接触，则可造成牙髓的明显炎症反应。树脂增强玻璃离子水门汀光照固化后，材料内部的酸性物质难以迁移出来，而且树脂增强玻璃离子水门汀液剂中聚羧酸的含量较传统玻璃离子水门汀液剂中少，因此它固化后对牙髓的刺激性较传统玻璃离子水门汀轻，但对牙髓仍有一定的刺激性。
（2）玻璃离子水门汀的应用
①适用范围：主要用于牙缺损的充填修复、固定修复体及正畸附件的黏固、窝洞的垫底及衬层。一些玻璃离子水门汀还可用于封闭窝沟点隙。应当注意的是，不同的用途需要的玻璃离子水门汀的性能不同。
②应用注意事项：粉液型产品应当按照说明书推荐的粉液比准确取量，不当的粉液比将降低材料的性能且容易在口腔环境中发生分解。通常用于充填修复时粉液比为3∶1（质量比），用于黏固时粉液比为（1.25～1.5）∶1（质量比）。将粉、液置于清洁、干燥的玻璃板上，用塑料调拌刀进行调和（金属调拌刀会导致调和物颜色变灰）。通常在45 s内完成调和，调和后应当立即使用，如果发现调和物表皮变硬，则应弃之。
传统玻璃离子水门汀充填后表面需要涂防护漆或凡士林。若需要进一步的边缘修整和抛光，最好在24 h后进行。
2.常用充填材料
1）复合树脂
（1）复合树脂的组成 复合树脂是目前应用最广的牙色修复材料，是由有机树脂基质和经过表面处理的无机填料以及引发体系组合而成的材料。复合树脂由树脂基质、无机填料、硅偶联剂、引发体系、阻聚剂及赋色剂等组成。无机填料均匀分散在树脂基质中，在引发体系的作用下，发生化学聚合作用，固化后形成一种高分子复合物。
树脂基质是复合树脂的主要聚合成分，由可聚合的单体分子构成，最常用的是丙烯酸酯类，其主要作用是将复合树脂的各组分黏结在一起，赋予材料稠度与可塑性、固化特性和强度。
无机填料是决定复合树脂物理性能和临床应用的关键成分。常用的填料包括石英、无定形二氧化硅，含钡、锶、锆的玻璃粉粒和陶瓷粉粒。填料的作用是赋予复合树脂良好的物理机械性能，减少树脂的聚合收缩，降低树脂的热膨胀系数，部分填料还具有遮色和X线阻射的作用。因此，无机填料不仅决定了复合树脂的类型，还决定了复合树脂色度、光泽度及抛光度。
硅偶联剂是包被于无机填料表面，将无机填料与有机树脂基质结合在一起的化合物。无机填料和有机树脂基质之间形成强共价结合，赋予树脂良好的机械性能。硅偶联剂还能降低无机填料颗粒的表面能，使无机填料更容易分散于基质中。
引发体系有光敏引发体系和氧化还原引发体系。较常见的光敏引发体系是樟脑醌和叔胺。
（2）复合树脂固化反应 以甲基丙烯酸酯类为树脂基质的复合材料的固化反应是活性自由基引发的聚合反应。自凝复合树脂的聚合是通过由过氧化物引发剂和促进剂的氧化还原反应产生的自由基引发的聚合反应。光固化复合树脂的聚合是通过可见蓝光引发的。双重固化复合树脂使用上述氧化还原反应引发和光引发相结合来实施聚合。
（3）复合树脂的性能及影响性能的因素 复合树脂的性能包括物理性能（热膨胀系数、热传导性、阻射性）、化学性能（聚合收缩、溶解性、吸水性）、机械性能（弹性模量、硬度、强度、耐磨性）、生物学性能及操作性能等方面。
理想的复合树脂应该具备以下性能：①良好的黏结性；②与自然牙颜色匹配；③与牙和软组织生物相容性好；④易于操作；⑤可长期保持牙的形态和功能。
（4）聚合收缩 聚合收缩是指复合树脂在聚合过程中，由于集体分子的互相移动并形成长链而导致的材料体积缩小。聚合收缩会导致边缘缝隙形成，产生微渗漏，继而形成继发龋。临床上采用分层充填和固化的操作方法可有效减少聚合收缩应力。
（5）材料种类 复合树脂可根据填料粒度、固化方式、操作性能等进行分类。
①根据填料粒度分类：根据填料的粒度不同，可将复合树脂分为传统型复合树脂、超微填料型复合树脂、混合型复合树脂、纳米填料型复合树脂。纳米填料型复合树脂可以获得很高的填料比例，具有优秀的物理机械性能，如抛光性、耐磨性，有取代混合型复合树脂的趋势。混合型复合树脂的填料达到纳米级，称为纳米混合型复合树脂。
②根据操作性能分类：根据材料的操作性能和用途，可分为以下几种。
a.通用型树脂，具有优良和平衡的物理性能和操作性能，可用于前牙和后牙的修复，是主流产品。
b.流动型树脂，基质含量高，物理机械性能较低，如耐磨性、弹性模量较低，但材料具有良好的流动性，可用于较小窝洞的修复、窝沟封闭。
c.可压型树脂，流动性和黏稠性较低，易于加压填充和雕刻外形，操作性能较好，但色度和抛光性较差，用于后牙修复。
③根据固化方式分类：光固化复合树脂为目前主流的复合树脂。树脂含光敏引发体系，包括光敏剂和促进剂。
化学固化复合树脂：为早期产品。树脂为双组分剂型，分别含有氧化还原引发体系。将两种组分调和后，氧化还原体系迅速产生自由基，引发聚合反应。化学固化复合树脂因操作时间不易控制，目前很少用于充填修复。
双重固化复合树脂：树脂同时含有光敏引发体系和氧化还原反应体系，可以在有或无光照条件下引发聚合反应。
2）复合体 复合体是20世纪90年代早期研发的一种新型复合材料，正式名称应为聚酸改性复合树脂。复合体是复合树脂和玻璃离子水门汀的组合词，表示这种材料既具有复合树脂的美观性能，又具有玻璃离子水门汀释放氟离子的优点。
（1）组成 复合体在组成上与复合树脂相似，主要由树脂基质、无机填料、引发体系等组成。特殊的是加入了带2个羧基基团的二甲基丙烯酸酯单体。这是一种酸性亲水性功能性单体，其羟基可被多价金属阳离子所交联。因此称为聚酸改性复合树脂。
（2）性能
①释氟性能：复合体具有长期释放氟离子的性能，但其释氟量小于玻璃离子水门汀。在充填牙齿后最初1～2周复合体释氟量较大，随后释氟量逐渐减少。
②力学性能：复合体的力学性能介于复合树脂与玻璃离子水门汀之间。
③黏结性能：复合体本身对牙齿的黏结性低于玻璃离子水门汀，因此复合体常需要与黏结剂联合应用。套装复合体产品一般均配有黏结剂。
④吸水性：由于树脂基质分子上有较多的亲水性基团，而且其发生酸碱反应时也需要水分，所以复合体的吸水性较大，复合体吸水后体积有轻微膨胀，可以部分抵消材料聚合引起的体积收缩，所以其修复体的边缘密合性优于复合树脂。
（3）临床应用 复合体一般用于低应力承受区缺损的修复，适应证包括以下几种。
①牙颈部缺损，包括根面龋和非龋性颈部缺损。
②Ⅲ类洞修复。
③乳牙修复。
④暂时性Ⅰ类洞和Ⅱ类洞修复。
⑤与复合树脂联合应用于三明治修复技术。
（四）银汞合金充填术
1.窝洞制备 窝洞是指用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求制备成的洞形。窝洞具备一定形状，以容纳和支持修复材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。
1）窝洞的分类 窝洞的分类方法较多，常用的是按照龋损发生的部位和窝洞涉及的牙面数进行分类。
（1）按龋损发生的部位分类 目前国际上普遍采用的窝洞分类法是G.V.Black（1908年）分类，将窝洞分5类（图3-10）。
图3-10 窝洞分类
（a）～（d）Ⅰ类洞；（e）～（g）Ⅱ类洞；（h）～（i）Ⅲ类洞；（j）Ⅳ类洞；（k）～（1）Ⅴ类洞；（m）Ⅵ类洞
①Ⅰ类洞：所有牙面发育点、隙、裂、沟的龋损所制备的窝洞，包括磨牙和前磨牙
面洞、上前牙的腭面洞、下磨牙颊2/3的颊
面洞、上颌磨牙腭面
2/3的腭面洞和腭
面洞。
②Ⅱ类洞：后牙邻面的龋损所制备的窝洞，包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻
面洞、邻颊（舌）面洞、邻
邻洞。
③Ⅲ类洞：前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞，包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。
④Ⅳ类洞：前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞，包括切牙和尖牙邻切洞。
⑤Ⅴ类洞：有牙唇（颊）、舌面颈1/3处的龋损所制备的窝洞。
由于龋损部位的多样化，G.V.Black分类法未能完全包括龋损部位，因此有学者将前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损制备成的窝洞列为Ⅵ类洞。
（2）按窝洞涉及牙面数分类 只涉及一个牙面的窝洞称单面洞，涉及两个牙面的窝洞称双面洞，涉及两个以上牙面的窝洞称复杂洞。
2）窝洞的命名 以所在牙面命名，如位于
面的洞叫
面洞，位于颊面的洞叫颊面洞，位于邻面和
面的复面洞叫邻
面洞，位于近中邻面、
面、远中邻面的复面洞叫邻
邻洞。临床为了便于记录，以牙面的英文第一个字母的大写表示：切缘Ⅰ（incisal）、唇面La（labial）、舌面L（lingual）、颊面B（buccal）、
面O（occlusal）、近中面M（mesial）、远中面D（distal）、腭面（palatal）。唇面和颊面又可以统一以F（facial）表示。近中
面洞可记录为MO。
3）窝洞的结构 窝洞是由洞壁、洞角和洞缘组成的（图3-11）。
图3-11 窝洞的结构与命名
（1）洞壁 窝洞的洞壁分侧壁和髓壁。侧壁是与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁。侧壁以所在的牙面命名，位于近中面的壁称近中壁，位于远中面的壁称远中壁，位于颊面的壁称颊壁，近龈缘的壁称龈壁，位于舌面的壁称舌壁等。位于洞底覆盖牙髓的洞壁称髓壁，与洞侧壁垂直。与牙长轴平行的髓壁又称轴壁。
（2）洞角 洞壁相交形成的角，分线角和点角，两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名，如颊壁与髓壁相交构成的线角称颊髓线角，由舌壁、轴壁和龈壁三壁相交构成的点角称舌轴龈点角。
（3）洞缘 窝洞的侧壁与牙面相交形成的边缘。由洞侧壁牙面相交形成的线角即洞缘角或洞面角。
4）窝洞制备的基本原则 窝洞制备必须遵循牙体组织的生物学特点，按照生物力学原理进行。遵循的基本原则如下。
（1）去尽龋坏组织 龋坏组织即龋坏的牙体组织，其中含有很多细菌及其代谢产物。为了消除感染，终止龋病发展，使修复体紧贴洞壁，防止发生继发龋，原则上必须去尽腐质，临床上一般根据牙本质的硬度和颜色两个标准来判断龋坏组织是否去除干净。
（2）保护牙髓组织 窝洞制备过程中对牙髓牙本质复合体可产生机械、压力和温度等刺激，应尽可能减少对牙髓的刺激，避免造成不可逆的牙髓损伤。备洞时应做到：①钻磨牙时选用锋利器械，间断操作，并用水冷却。②勿向髓腔方向加压。③对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄性变化必须有清楚的了解，以防止意外穿髓。
（3）尽量保留健康牙体组织 窝洞做最低程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向，窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的
方，尽量不做预防性扩展。
5）制备抗力形 抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会折裂的形状。在制备抗力形时，应使力均匀分布于充填体和牙体组织上，尽量减少应力的集中。
窝洞的主要抗力形的结构如下。
（1）窝洞的深度 窝洞必须达到一定深度，充填体才能获得一定的厚度，从而具有强度。洞底必须建立在健康牙本质上，才能保证一定的深度，同时牙本质具有的弹性可更好地传递应力。一般洞深以到达釉牙本质界下0.2～0.5 mm为宜，不同部位的窝洞的深度不同。
面洞釉质厚，承受咬合力大，洞深应为1.5～2 mm。邻面洞釉质薄，承受咬合力小，洞深1～1.5 mm。不同充填材料要求的洞深不一样。
（2）盒状洞形 盒状洞形是窝洞最基本的洞形，要求窝洞底平，侧壁平直且与洞底相垂宜，点线角圆钝。
（3）阶梯状结构 双面洞的
面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。阶梯部仅分担咬合力，也是保护牙髓的必要措施。轴壁与髓壁相交形成的轴线角应圆钝。邻面的龈壁应与牙体长轴垂直，要有一定的深度，不得小于1 mm，邻面才能承担
力。
（4）去除无基釉和避免无基釉 无基釉缺乏牙本质支持，在承担咬合力时易折裂，一般情况下应去除无机釉。侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。
（5）处理薄壁弱尖 应修整薄壁弱尖，以降低高度，减轻咬合力负担，防止破裂和折断。
6）制备固位形 固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位不脱落的形态。(https://www.daowen.com)
窝洞的基本固位形结构包括以下几种。
（1）侧壁固位 最基本的固位形。它要求窝洞有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。相互平行，与洞底垂直，并具有一定深度的侧壁，借助于洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用，防止充填体沿洞底向侧方移位。
（2）倒凹固位 倒凹是一种机械固位，是在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，有时也可沿线角做固位沟。充填体突入倒凹或固位沟内，防止充填体从垂直方向脱位（图3-12）。
图3-12 倒凹固位
洞底在釉牙本质界下0.5 mm以内者，可直接制备倒凹，洞底超过规定深度后，最好先垫底再制备倒凹。倒凹和固位沟不宜做得太深，以免切割过多的牙本质，一般以0.2 mm深为宜。
（3）鸠尾固位 一种机械固位结构，是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻
面洞在
面制备鸠尾，前牙邻舌洞在舌面制备鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡部和膨大的尾部组成，借助鸠尾峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落。
制备鸠尾时应注意：鸠尾大小与邻面缺损大小相适应；鸠尾要有一定深度，特别是峡部，以获得足够抗力；鸠尾应顺
面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡部的宽度一般在磨牙为颊舌尖间距的1/4～1/3；鸠尾峡部的位置应在轴髓线角的内侧，
面洞底的
方（图3-13）。
图3-13 鸠尾固位
（4）梯形固位 邻
面洞的邻面设计应制备成龈方大于
方的梯形，可防止充填体垂直方向脱位。梯形的侧壁应扩大到接触区外的自洁区，并向中线倾斜。梯形的底为龈壁，平行于龈缘。梯形的深度，居釉牙本质界下0.2～0.5 mm，龋损过深时应于轴壁垫底。
7）制备窝洞的基本步骤
（1）扩大开口探查病情 为了查清楚病变的范围，使视野清晰，首先应开阔洞口，根据龋洞的位置、形态等不同情况采取不同的方式。如位于
面或唇（颊）、舌（腭）侧面的龋洞，洞口开放时，器械较易进入。但对窝沟龋、隐匿性龋，则需将洞口扩大，使龋洞充分暴露。当龋洞位于邻面，接触点已被破坏时，应需磨相应的边缘嵴，从
面进入。如尚未累及接触点，仅局限于牙颈部，可从颊侧或舌侧进入。前牙
面洞，一般从舌侧进入，保持唇面完整及美观。如龋损靠唇侧，也可以从唇面进入，保留健康的舌侧边缘嵴，有利于承担咀嚼力。
（2）去尽龋坏组织 用球钻或挖匙去尽龋洞内的软化牙本质。
（3）制备洞外形 窝洞的洞缘构成了洞外形。外形的建立，应最大限度地保存牙体组织和减少继发龋的发生。其原则为以病变为基础，洞缘必须扩展到健康的牙体组织，尽量避开牙尖和嵴，外形曲线圆缓，以减少应力集中，邻面洞的外形线应达自洁区，龈缘与邻牙之间至少应有0.5 mm的间隙，不必扩展到龈下。
（4）制备固位形和抗力形 在洞外形基本形成侧壁和洞底后，经修整，制备具有抗力形和固位形的盒状洞形，并用球钻或裂钻制备清晰圆钝的线角和洞底的倒凹。
8）各类窝洞的制备方法及要点 以下介绍Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ类洞的制备方法。在临床上，Ⅳ类洞充填治疗方法已经被黏结修复或全冠修复等治疗方法取代。
（1）Ⅰ类洞（图3-14）
图3-14 Ⅰ类洞的外形
①
面窝沟单面洞的制备：要求洞外形呈圆缓曲线，洞底要平，洞壁要直，洞深1.5～2 mm，形成典型的盒状洞形。必要时制备倒凹固位，洞面角成直角，点线角清晰圆钝，注意保护牙髓，洞底应与
面外形一致，以防止穿髓，避开牙尖。
若两龋坏间正常牙体组织厚度大于0.5 mm，可制成两个单面洞，尽量保留斜嵴或横嵴，深龋洞底不平时，应用垫底材料垫平。
上颌磨牙腭面和下颌磨牙颊面裂沟窝洞的制备：若病变范围小时可制备单面洞，制备要点为制备成洞口略小于洞底的洞形，不做预防性扩展。
②磨牙双面洞的制备：当
面龋与颊（腭）面龋相连，或颊（腭）面龋的范围大，
面边缘嵴较脆弱时，应制备成颊（腭）
复面洞，将
面制备成鸠尾形，鸠尾峡部宽度不少于1.5 mm，髓壁和轴壁交界处制备成阶梯，颊（腭）沟制成长条形，近远中宽度不少于1.5 mm。龈壁与牙长轴垂直。
上前牙腭面洞的制备：窝洞的外形呈圆钝三角形或圆形，洞深1～1.5 mm，洞底与舌面平行，洞侧壁与洞底垂直。
（2）Ⅱ类洞 根据病损范围可制备成单面洞或双面洞，如病变已累及接触区，应制备成邻
复面洞。Ⅱ类洞外形如图3-15所示。
图3-15 Ⅱ类洞的外形
①后牙邻面洞的制备：后牙邻面龋如邻牙缺失，可在邻面制作单面洞；若邻牙不缺失，但龋坏未破坏接触点，牙龈有退缩，器械易进入，视野清晰，也可在邻面做单面洞，或做邻颊或邻舌复面洞。
②后牙邻
面洞的制备：后牙邻
面龋已经破坏接触点，需制备成邻
面洞。先邻
面去龋，制备邻
面洞形；再根据邻
面龋的范围来制备
面固位形，
面制备成鸠尾辅助固位。邻
面的颊壁与舌壁向颊舌方向扩展至自洁区，形成略外敞的颊、舌壁，从而形成龈方大于
方的梯形。洞壁与釉柱方向保持一致，去除无基釉。龈壁平直，位于根方的健康牙体组织，与相邻牙面至少有0.5 mm的间隙。邻
面洞深度约1.5 mm；轴壁与牙长轴平行，轴髓线角圆钝，轴壁略向髓壁倾斜。
面应制备髓壁、鸠尾和鸠尾峡。应沿点、隙、裂沟扩展洞形，避让牙尖和嵴，并注意适当预防性扩展。前磨牙越过中线；上颌磨牙尽量勿破坏斜嵴，在斜嵴一侧制备鸠尾；下颌磨牙鸠尾做中央窝；鸠尾峡应做在髓壁上方。余同
面Ⅰ类洞。
（3）Ⅲ类洞（图3-16） 根据病变范围和邻牙情况，制备成单面洞或邻舌洞。
图3-16 Ⅲ类洞的外形
邻
面单面洞可制备成与前牙邻
面相似的底朝向根方的三角形盒状洞。邻舌洞在邻面边缘嵴处开口，制备成唇侧大于舌侧的梯形，唇壁与唇面平行，洞深1～1.5 mm，必要时在龈轴线角和切轴线角制备固位沟，在舌面窝设计并制备鸠尾，鸠尾位于舌隆凸的切方，一般不超过中线，尖牙不累及舌轴嵴。鸠尾峡部宽为邻
面洞舌方宽度的1/3～1/2。必要时，可在鸠尾尾部的龈方和切方转角处做倒凹，以增强固位。
（4）Ⅴ类洞 单面洞，因不直接承受咬合力，备洞时以固位形和外形为重点。Ⅴ类洞多在颊面，不需扩大洞形。前磨牙和磨牙制成肾形，前牙制成半圆形。Ⅴ类洞的制备以固位形为主。凸面向着牙颈部，凸缘距牙颈线1 mm；龈壁和
壁与洞底垂直，近远中壁与釉柱方向一致略向外敞开。洞深1～1.5 mm；在
轴线角与龈轴线角制备倒凹；轴壁与相应牙面弧度一致。
2.术区隔离 窝洞制备完成后，必须将充填的牙齿与口腔环境隔离开来，防止唾液进入窝洞，影响洞壁及充填材料的密合。在条件允许的情况下，整个过程都应进行术区隔离，保证视野清晰，手术不受其他因素的干扰。
常用的术区隔离方法有以下几种。
（1）棉卷隔湿法 将消毒棉卷置于患牙颊（唇）侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液从而达到隔湿目的。此方法简便易行，不需特殊设备，但隔湿维持时间短，术中要注意随时更换棉卷。
（2）吸唾器隔湿法 利用水流和抽气产生的负压，吸出口腔内的唾液。将吸唾管置于患者口底，注意勿紧贴黏膜，以避免损伤黏膜和封闭管口。口腔科综合治疗机都有吸唾装置。吸唾器常与棉卷配合使用。
（3）橡皮障隔湿法 用一块橡皮膜，经打孔后套在牙上，利用橡皮的弹性紧箍牙颈部，使牙与口腔完全隔离开来。此法一般需要在四手操作下进行，操作复杂，但具有较多优点。将术区与口腔完全分隔开来，不仅能使术区不被唾液污染，而且不受口腔湿气的影响。该方法可防止手术过程中对牙龈、口腔黏膜和舌造成损伤。避免手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等吞入或吸入食管、气管，确保手术安全。避免医师手接触患者的唾液，减少医源性交叉感染，特别是防止乙肝和艾滋病的传播。
（4）选择性辅助隔离法 如排龈线的使用，适用于接近龈缘和深达龈下的牙颈部窝洞充填前的隔离。也可采用开口器，维持恒定的张口度，减轻患者张口肌的疲劳。必要时可用药物（如阿托品）使唾液分泌减少。
3.窝洞消毒 窝洞充填前，可选用适宜的药物进行窝洞消毒。理想的窝洞消毒药物应杀菌力强，有扩散性和渗透性，不使牙变色，对牙髓组织无刺激性，并有止痛安抚的作用。目前常选用的药物有樟脑苯酚液、麝香草酚乙醇溶液、75%乙醇等。
4.窝洞封闭、衬洞及垫底 由于窝洞深浅不一，深洞洞底往往不平，而且一些修复材料对牙髓有刺激性，因此，在充填前应根据窝洞的深度和修复材料的性质对窝洞做适当处理。其目的是隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填窝洞。
1）窝洞封闭 在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。窝洞封闭剂主要有以下几种。
（1）洞漆 溶于有机溶剂的天然树脂或合成树脂，呈清漆状。一般涂2次。洞漆中的有机溶剂可与复合树脂中的树脂成分反应，影响其聚合，树脂中的游离单体可溶解洞漆，因此复合树脂充填体下面及任何做黏结处理的窝洞均不能使用洞漆，洞漆现已很少应用。
（2）树脂黏结剂 能有效地封闭牙本质小管，且不溶解，减少微渗漏。
2）衬洞 在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于0.5 mm。常用的洞衬剂有氢氧化钙及其制剂，玻璃离子黏固剂、氧化锌丁香油黏固剂。
3）垫底 在洞底（髓壁和轴壁）垫一层具有足够厚度（大于0.5 mm）的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底、形成窝洞、承受充填压力和咀嚼力的作用。
常用垫底材料有磷酸锌黏固剂、聚羧酸锌黏固剂、玻璃离子黏固剂、氧化锌丁香油黏固剂。洞衬剂和垫底材料不能完全分开，只是做衬洞时较薄，垫底时有一定厚度。临床上，根据余留牙牙本质厚度及充填材料的种类选用不同的封闭剂、洞衬剂及垫底材料。
垫底部位只限于
面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够深度（1.5～2 mm），使充填体有足够的抗力和固位。浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5 mm，不需垫底。中等深度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1 mm，一般只垫一层磷酸锌黏固剂、聚羧酸锌黏固剂或玻璃离子黏固剂。磷酸锌黏固剂垫底需先涂封闭剂。深的窝洞，洞底距髓腔很近，为了保护牙髓，需要做双层处理，第一层垫氧化锌丁香油黏固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌黏固剂。复合树脂充填时不能采用氧化锌丁香油黏固剂垫底，可选用聚羧酸锌黏固剂或玻璃离子黏固剂垫底。
5.银汞合金充填术 银汞合金作为牙体修复材料已有较长的历史，随着银汞合金材料性能的不断改进，银汞合金在牙体修复中的应用已得到WHO的认可。银汞合金具有抗压强度好、硬度高、耐磨性强，对牙髓无刺激，可塑性大，操作方便等优点，是后牙的主要充填材料。银汞合金的缺点是颜色与牙不一致，无黏结性，要求固位形高，汞的使用可对环境造成污染。以上缺点限制了银汞合金的使用，逐步被牙色材料所取代。
1）适应证 后牙Ⅰ类洞、Ⅱ类洞；后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复；对美观要求不高患者的尖牙远中邻
面洞，龋损未累及唇面者；大面积龋损时配合附加固位钉的修复；冠修复前的牙体充填。
2）窝洞预备的要求 银汞合金的材料特性除要求窝洞必须符合窝洞预备的总原则外，还应具有以下特点。
（1）窝洞必须有一定的深度和宽度，方可使充填体获得足够的固位强度。
（2）银汞合金没有黏结性，窝洞要制备成典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位形，以使充填体具有良好的固位。
（3）洞面角应成直角，不能在釉质的侧壁做短斜面。
3）调制
（1）手工调制 按一定比例将汞与银合金粉放入清洁而干燥的磨砂玻璃制的臼中，一只手握杵，另一只手握臼，旋转研磨。研磨的速度为150～200 r/min，时间为1 min。研磨好后，将其倾倒于薄的涤棉布上，包好，用手揉搓，挤出多余的汞。
（2）自动调制 目前多使用银汞合金胶囊，用银汞合金调拌机调制。这种调制方法使用简便，调拌出来的银汞合金质量好，且能节约时间，减少汞污染。汞和银合金粉按合适比例装入同一胶囊内，中间借一层薄膜隔开，临用时将胶囊放入电动调拌器内振荡，膜被振破后汞与银合金粉混合起来。调拌时间不得长于40 s。
4）充填
（1）保护牙髓 由于银汞合金的导热系数大于牙体组织，为了保护牙髓，中等深度以上的窝洞在银汞合金充填前需要封闭、衬洞或垫底。
（2）放置成形片和楔子 双面洞在充填前应安放成形片，作为人工假壁，便于充填材料的加压、邻面生理外形的形成及其与邻牙接触关系的建立。用时应根据牙的大小选择适宜的成形片。其边缘应置于洞的龈壁稍下方，注意勿损伤牙龈。邻面龈间隙尚需放小楔子，使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部，防止充填时材料压入龈沟，形成悬突，损伤牙周组织。稳固成形片，分开邻牙，以补偿成形片厚度，使拆除成形片后能与邻面恢复正常的接触关系。
（3）填充银汞合金材料 用银汞合金输送器将银汞合金少量分次送入窝洞内。先用小的充填器将点、线、角及倒凹、固位沟处压紧，再换大的充填器向洞底和侧壁层层加压，使银汞合金与洞壁密合。每次送入窝洞的银汞合金量，在铺平后厚度最好不超过1mm。双面洞一般先填充邻面洞部分，后填充
面洞。银汞合金从调制到填充完毕，应在6～7 min完成。
（4）雕刻成形 临床上在银汞合金充填完毕后20 min内进行雕刻成形，要恢复牙的功能外形、边缘嵴、邻面接触关系、楔状间隙及牙颈部的正常突度。
（5）调整咬合 银汞合金充填体外形初步雕刻完成后，
面受力部位应调
，使其有正常的咬合关系。如对颌牙有高陡的牙尖或边缘嵴，应先调磨，让患者做正中及侧方运动的咬合，检查有无咬合高点直至调磨合适。值得注意的是，此时银汞合金强度较低，嘱患者轻轻咬合，防止重咬使充填体破裂。
（6）打磨抛光 银汞合金充填体尚未完全硬固，不能承受咀嚼压力，不能打磨抛光，24 h后待完全硬固后方可打磨抛光，用磨光钻从牙面向修复体打磨，邻面用磨光砂条打磨，最后用橡皮尖抛光。术后24 h之内嘱患者勿用患侧咀嚼。
（五）复合树脂黏结修复术
黏结修复术是通过黏结系统使修复材料与牙体组织紧密结合，保存较多牙体组织，减少修复材料与牙体组织之间的微渗漏，从而降低继发龋发生率的一种治疗方法。以复合树脂为代表的黏结性牙色材料可以提供更美观的修复效果，不仅为预防和治疗龋病提供最佳方案，而且扩大了修复的适应证。
黏结是指两个同种或异种的固体物质与介于二者之间的第三种物质作用产生牢固结合的现象。介导两种固体表面结合的媒介物称黏结剂。利用黏结剂的黏结力使固体表面连接的方法称黏结技术。黏结系统主要包括釉质黏结和牙本质黏结。
1.釉质黏结 釉质黏结系统是由酸蚀剂和釉质黏结剂构成的。目前釉质黏结系统在临床上很少应用于牙体修复。
1）常用的酸蚀剂 临床常用的酸蚀剂是30%左右的磷酸，有水溶液和凝胶两种剂型，水溶液流动性大，易使口腔软组织受累。凝胶流动性小，酸蚀部位易于控制，不易对软组织造成损伤。
2）酸蚀的作用包括以下方面。
（1）酸溶解釉质表面的羟基磷灰石，暴露出釉质新鲜层，增加釉质表面的可湿性，有利于黏结剂的渗入。
（2）酸蚀机械可清洁牙齿表面，活化釉质表层，易与树脂结合。
（3）增加釉质表面的黏结面积和粗糙度。
3）树脂黏结的机制 釉质经酸处理后，表面变成具有高表面自由能的蜂窝状。低黏度的树脂借助毛细作用渗入微孔中聚合，形成树脂突。在釉柱之间形成大树脂突，在每一个釉柱末端羟基磷灰石溶解后的微孔隙内形成微树脂突，大量的微树脂突相互交联形成网状结构，是产生微机械固位的主要因素。
2.牙本质黏结 牙本质的化学组成及组织结构的特点使得在牙本质上获得持久可靠的黏结力较釉质困难。同时，牙本质的低表面能、玷污层的存在和牙髓的相容性等因素，对黏结技术和黏结材料要求更高。因此，牙本质黏结采用酸蚀牙本质、清除或溶解玷污层、预处理牙本质、湿性黏结等方法，增加复合树脂与牙本质的黏结。
1）牙本质黏结系统 根据作用机制不同可分为酸蚀-冲洗黏结系统和自酸蚀黏结系统两大类。
（1）酸蚀-冲洗黏结系统 由酸蚀剂、预处理剂和黏结树脂三个部分组成。酸蚀剂多为10%～37%的磷酸凝胶，预处理剂主要成分为含有亲水基团和疏水基团的酯类功能单体。黏结树脂多为不含或含少量填料的低黏度树脂。临床操作为酸蚀和冲洗、预处理和黏结两大步骤。
（2）自酸蚀黏结系统 包括自酸蚀预处理剂和黏结树脂两个部分。自酸蚀黏结系统具有操作简便、技术敏感性低、对牙髓刺激性小、对修复材料隔绝性好等优点，但对釉质、硬化牙本质及根面牙本质的黏结强度较低。
2）牙本质黏结机制
（1）酸蚀-冲洗黏结系统 首先用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质表面，冲洗后去除玷污层和牙本质玷污栓，暴露牙本质中的胶原纤维，形成多孔层，然后涂布预处理剂，预处理剂亲水单体可深入胶原纤维的微间隙和牙本质小管，疏水基团与树脂发生黏结，溶剂挥发带走水分。黏结树脂渗入牙本质小管中形成树脂突，并封闭牙本质小管。由黏结树脂和牙本质胶原组成的一层过度结构称混合层（图3-17）。
图3-17 混合层结构示意图
（2）自酸蚀黏结系统 微机械固位和化学黏结的结合。自酸蚀黏结系统对牙本质同时进行酸蚀和预处理，也可与树脂发生化学结合。
3.复合树脂直接修复术 复合树脂是在丙烯酸酯基础上发展起来的一种新型修复材料，主要由树脂基质和无机填料组成，被认为是目前较为理想的牙色修复材料。具有美观、磨除牙体组织少、绝缘、固位好等优点。
1）适应证 复合树脂可用于临床上大部分的牙体缺损修复，适应证主要包括以下方面。
（1）前牙Ⅰ～Ⅴ类洞的修复。
（2）冠底部和核的构建。
（3）窝沟封闭或预防性修复。
（4）美容修复，如贴面、外形修复、牙间隙封闭。
（5）间接修复体的黏固。
（6）暂时性修复体。
（7）牙周夹板。
2）复合树脂直接修复牙体预备的特点
（1）去除龋坏、脆弱的牙体结构。
（2）预备洞缘，根面窝洞洞缘角为90°，其他部位的釉质洞缘角应大于90°。
（3）在牙体预备时应提倡微创操作，尽可能保存牙体组织。
与银汞合金比较，复合树脂修复的牙体预备外形保守，较少扩展；轴壁和髓壁的深度根据病损深度而定，没有统一深度；需要预备釉质斜面；使用金刚砂钻预备后的洞壁较粗糙。
3）复合树脂修复的牙体预备类型
（1）传统型预备 传统型预备与银汞合金修复时的预备基本一致。
（2）斜面型预备 斜面型预备与传统型相似，如外形为盒状，有相似的轴线角结构，其特征是洞缘为斜面。斜面型预备的适应证是替换原有传统型银汞合金修复体的病例。预备釉质斜面的目的是使釉柱末端得以充分暴露，能获得有效的酸蚀（图3-18），而传统型仅仅只有釉柱侧面酸蚀，釉柱末端未获酸蚀，酸蚀面的增加使得树脂的黏结力更大。
图3-18 斜面型预备
（3）改良型预备 改良型预备的目的是尽可能保守地去除病损组织，保存更多的牙体结构，依靠黏结使修复体固位。因此改良型窝洞既不需预备特殊的洞形，也不需预备特定的窝洞深度，窝洞的范围和深度根据病损的范围和深度决定（图3-19）。
图3-19 改良型预备
改良型窝洞的适应证是较小的龋损或釉质缺陷。也可用于较大的龋损，但需预备辅助固位结构，如较宽的斜面、固位沟等。
4）成形片的放置 凡涉及邻面接触区的复合树脂修复，必须使用成形片。因为复合树脂固化后没有可塑性，在固化前需要利用成形片和楔子将治疗牙与邻牙分开，放置成形片有助于材料的充填，正确恢复邻接关系。临床常用透明聚酯薄膜成形片。
5）复合树脂修复的基本步骤
（1）比色 根据邻牙颜色，在自然光下比色，选择合适色度的复合树脂。
（2）清洗窝洞、隔湿。
（3）保护牙髓 由于复合树脂材料和牙本质黏结剂有绝缘性，通常不需任何衬底。如果牙体预备后近髓（剩余牙本质厚度＜1 mm或牙髓暴露），则需要使用氢氧化钙盖髓剂间接或直接盖髓，然后用玻璃离子水门汀封闭盖髓区，防止随后的酸蚀剂对氢氧化钙的溶解作用。
（4）釉质黏结 用30%～50%磷酸处理洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面，处理时间也可按厂家说明进行，用水彻底冲洗后，吹干牙面，可见牙面呈白垩色。
（5）黏结 根据不同的酸蚀剂采取不同的酸蚀黏结技术，也可采用预酸蚀加自酸蚀黏结技术。
（6）填充复合树脂 复合树脂的填充技术有整块填充和逐层填充技术。整块填充又称一次性填充，适用于深度小于2 mm的浅窝洞。逐层填充包括水平逐层填充和斜向逐层填充。水平逐层填充适用于前牙唇面填充和后牙窝洞髓壁的首层填充，斜向逐层填充产生的聚合收缩最小，是后牙窝洞充填的首选技术（图3-20）。充填时第一层树脂的厚度应在1mm内，以后每层树脂的厚度不要超过2 mm。
图3-20 复合树脂的斜向逐层充填技术
（7）修复外形 树脂完全固化后，用金刚砂针修整外形。
（8）调整咬合 充填后应用咬合纸检查咬合情况，调磨高点。
（9）打磨抛光 依次用粗细砂片打磨，橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光牙面。
（六）玻璃离子水门汀修复术
玻璃离子水门汀具有良好的黏结性、良好的生物相容性，可释放氟离子，具有防龋能力；对牙髓刺激少；热膨胀系数最接近人的牙体组织；聚合时无收缩，封闭性好等。临床可用于修复体黏结固位、垫底和牙体缺损充填修复。但玻璃离子水门汀在抗磨性、美观性、临床操作性及材料的稳定性等方面不如复合树脂，这在一定程度上限制了其临床应用的范围。随着玻璃离子水门汀材料性能的改进，新型玻璃离子水门汀材料（如光固化玻璃离子水门汀和高强度玻璃离子复合体）的应用越来越广泛。
1.适应证
（1）Ⅲ、Ⅴ类洞和后牙邻面洞等不承受咀嚼压力的洞形。
（2）牙颈部楔状缺损的修复。
（3）乳牙各类洞的修复。
（4）根面龋的修复。
（5）外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的暂时性充填。
2.窝洞的预备要求 不必做倒凹固位结构，只需去除龋坏牙本质，不做扩展。仅在必要时做固位，窝洞点线角要圆钝，洞缘釉质不做斜面。
3.操作步骤
（1）牙体预备 与复合树脂修复方法相同。
（2）牙面处理 除洞底距牙髓不足0.5 mm的深洞需先用氢氧化钙衬洞外，一般不需要垫底。
（3）充填材料 采用塑料充填器充填材料从洞侧壁填入洞内，水平移动加压使材料就位。
（4）涂隔水剂 化学固化型完全固化需24 h，为防固化反应受唾液干扰和固化脱水后产生龟裂，充填后表面涂釉质黏结剂。
（5）修整外形及打磨：化学固化型应在24 h后进行，方法同复合树脂修复术。
玻璃离子黏固剂和复合树脂联合修复牙本质缺损，称夹层修复术（即三明治修复术）。玻璃离子水门汀能直接与牙本质和复合树脂黏结，可以很好贴合无釉质结构的龈壁，能有效封闭颈部边缘，玻璃离子水门汀具有与牙本质接近的弹性模量，可以缓冲树脂聚合产生的收缩力，临床上采用玻璃离子水门汀加复合树脂开放式三明治修复技术修复Ⅱ类洞。牙体制备后，先用玻璃离子水门汀充填邻面洞，高度达到邻面接触区下方，采用常规复合树脂黏结技术，修复其他部分，最后修整抛光。