一、牙结构异常
牙结构异常是指牙发育期间，在牙基质形成或基质钙化时，受到各种影响，造成牙齿发育的不正常，并且在牙体组织上留下永久性的缺陷或痕迹。常见的有釉质发育不全、遗传性牙本质障碍、氟牙症和四环素牙等。
（一）釉质发育不全
釉质发育不全是指牙发育期间，由全身疾病、营养不良或严重的乳牙根尖周感染所导致的釉质发育障碍，表现为釉质结构异常。牙齿发育时期不同，釉质基质形成时受到阻碍的严重程度不同，时间长短不一，临床所见釉质实质性缺损也不一样。根据致病的性质不同，可分为釉质发育不全和釉质矿化不全。釉质发育不全是由釉质基质的合成、分泌基质的过程发生障碍所致，临床上表现为实质性缺损；釉质矿化不全是指基质形成正常，但矿化受影响，临床上仅表现为硬度和颜色的改变，而无实质性缺损。两者可单独发病，也可同时存在。
1.病因
1）全身因素
（1）严重的营养障碍 如维生素A、C、D以及钙、磷、碘等物质缺乏，可影响成釉细胞分泌釉质基质或造成矿化障碍。
（2）内分泌失调 甲状旁腺是直接控制钙磷代谢的内分泌腺，一旦功能降低，可造成血清中钙含量降低，进一步影响釉质基质矿化。
（3）母体疾病 如风疹、毒血症等，可使胎儿在这些疾病发生期间出现釉质发育不全。
（4）婴幼儿时期的疾病 如肺炎、麻疹、猩红热、严重的消化不良等。
2）局部因素 如乳牙患龋、牙槽脓肿、根尖脓肿、外伤等，可影响继承恒牙胚的发育。这种情况常见于个别牙齿，以前磨牙居多，又称特纳（Turner）牙。
3）遗传因素 目前研究证实釉质发育不全的遗传方式有X连锁隐性遗传，常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传三种。形成釉质发育不全的病因涉及多个候选基因的突变，其发病机制目前尚未明确。
图4-1 釉质发育不全
（a）轻症；（b）重症
2.临床表现 根据病变的程度不同，临床上将其分为两类。
1）轻症 由于釉质矿化不全而形成，釉质形态基本完整，表面无实质性缺陷，仅有色泽和透明度的改变，呈白垩色。临床上一般无自觉症状（图4-1（a））。
2）重症 由釉质发育不全而导致，牙釉质表面呈实质性缺损，形成带状或窝状的凹陷，牙着色较深，呈黄褐色或棕褐色改变（图4-1（b））。
（1）带状凹陷 在同一时期全部釉质发育受到不利因素影响时，牙面上可形成带状凹陷。带状凹陷的宽度可反映遭受不利因素时间的长短。若不利因素反复发生，则牙面上可形成数条平行的横沟。
（2）窝状凹陷 由成釉细胞成组地被破坏，而其邻近的细胞继续生存并形成釉质而致。严重者呈蜂窝状，甚至无釉质覆盖，前牙表现为切端釉质缺损，后牙表现为牙尖釉质缺损。
患牙釉质常呈对称性缺损，这是由致病因素出现在牙发育期间所致。因此，临床上可根据釉质发育不全的牙位来推断致病因素出现的时期。例如，若上颌中切牙、尖牙、第一磨牙，以及下颌中切牙、侧切牙、尖牙、第一磨牙的切缘或牙尖出现釉质发育不全，则表示致病因素出现在1岁以内；若上颌侧切牙切缘釉质缺陷，则表示致病因素出现在出生后第2年；若前牙和第一磨牙未受累，而其他后牙表现为釉质发育不全，则可推断出生后2～3年遭受致病因素影响。若乳牙根尖周感染致继承恒牙釉质发育不全，则恒牙表现为牙冠小、形状不规则，呈灰褐色（图4-2）。
图4-2 釉质发育不全的部位与发生障碍的年龄关系
（a）出生后第1年罹患牙位；（b）出生后第1～2年罹患牙位；（c）出生后第3年罹患牙位
由于患牙牙釉质缺损或矿化不全，其耐磨性及抗酸能力较差，易磨损和患龋，患龋后进展较快。釉质缺陷致使牙本质暴露者，可表现为对酸、甜、冷、热、空气敏感，咀嚼硬食物有酸软或酸痛感。
3.诊断及鉴别诊断
1）诊断要点
（1）在牙发育矿化期间，孕妇或婴幼儿患有引起釉质发育障碍的全身或局部疾病。
（2）牙釉质有颜色或结构上的改变。根据病情程度不一，颜色由轻到重表现为白垩色、黄褐色、棕褐色改变；形态可呈现带状或窝状凹陷，严重者呈蜂窝状或完全无釉质覆盖，表现为牙冠小、形状不规则。
（3）一般无自觉症状。若釉质严重缺损，可以表现为牙本质过敏症状；若同时罹患龋病，可出现相对应的症状。
2）鉴别诊断 本疾病主要与龋病相鉴别（表4-1）。
表4-1 釉质发育不全与龋病的鉴别
4.防治原则 本疾病是牙在颌骨内发育矿化期间发生障碍所留下的缺陷，继而在萌出后被发现，而并非牙萌出后机体健康状况的反映。因此，只有预防孕妇或婴幼儿的全身或局部疾病，才能有效预防本疾病的发生。
（1）妊娠期妇女应注重营养保健，如增加维生素A、维生素D、钙、磷、碘等物质的摄入。
（2）1～6个月婴儿应提倡母乳喂养。
（3）小儿麻疹、猩红热、肺炎、病毒感染应及时治疗。
（4）2～3岁儿童应定期进行口腔健康情况的检查，出现乳牙疾病应及时治疗。
（5）1～4岁儿童可多补充维生素A、维生素D、钙、碘等。
（6）对已经出现着色或缺损的患牙，轻症者可做好防龋措施，也可通过渗透树脂修复，改善外观；重症者可通过复合树脂充填、贴面或冠修复方式进行治疗。
（二）遗传性牙本质障碍
遗传性牙本质障碍可分为遗传性牙本质发育不全和遗传性牙本质发育不良。其中，根据临床特征及影像学表现，牙本质发育不全可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；牙本质发育不良可分为Ⅰ型、Ⅱ型。本节仅讨论牙本质发育不良Ⅱ型，即遗传性乳光牙本质。本病属于常染色体显性遗传病，可在家族中连续几代出现，也可隔代遗传。男女患病率均等，乳、恒牙均可受累。
1.临床表现 全口牙冠呈微黄色半透明，在光照下呈现特殊的乳光色。釉质易从釉牙本质界处分离脱落，致使牙本质暴露，可并发牙髓炎、根尖周炎及重度磨损。当全部牙冠重度磨损造成低咬合时，可引起咀嚼、语言等功能障碍或颞下颌关节紊乱综合征等。影像学表现为牙根短，牙颈部明显缩窄，髓室和根管狭窄甚至完全闭锁（图4-3）。
2.诊断要点
（1）有家族遗传史。
（2）乳、恒牙均可受累。
（3）有特殊的临床表现及影像学表现。牙冠呈半透明乳光色；X线表现为牙根短，牙颈部可明显缩窄，髓室和根管狭窄甚至完全闭锁。
图4-3 遗传性乳光牙本质患者牙髓腔变窄或闭锁
3.治疗原则 由于牙列常有严重的磨损，故基本原则以保护或恢复牙的形态和功能为主。可做
垫保护患牙；如已出现重度磨损者，则可进行全冠修复及咬合重建；对于已出现牙髓炎、根尖周炎或颞下颌关节紊乱综合征者，则做相应治疗。
（三）先天性梅毒牙
先天性梅毒牙主要表现为半月形切牙和桑葚状磨牙等，常见于恒牙。10%～30%的先天性梅毒患者可见牙的表征。
1.发病机制 在牙胚形态发生期，由于梅毒螺旋体的侵犯，炎症细胞浸润，成釉器受累，部分釉质沉积停止，牙本质矿化障碍，前期牙本质增多，因而牙本质塌陷，形成半月形损害。
2.临床表现
（1）多见于恒牙列，上颌切牙、下颌侧切牙及上、下颌第一恒磨牙尤为常见，而乳牙列极少受累。主要与以下因素有关。
①胚胎末期及出生后第一个月是梅毒螺旋体对组织损害最严重的时期。
②胎盘对梅毒螺旋体有较强的屏障作用，不易直接作用于胎儿。
③若梅毒螺旋体在胚胎早期即穿过胎盘屏障造成组织严重受损，则可导致胎儿流产，不会遗留畸形牙。
（2）半月形切牙 又称哈钦森牙（Hutchinson teeth），这种切牙的切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形凹陷，两切角圆钝，切牙之间空隙较大（图4-4（a））。
（3）桑葚状磨牙 Fournier于1886年首次报道先天性梅毒牙患者的第一恒磨牙形态异常，表现为牙冠短小，牙尖皱缩并向中央靠拢，表面粗糙，釉质呈多个不规则小结节和坑窝状凹陷，散在分布于近
面处，犹如桑葚（图4-4（b））。
（4）蕾状磨牙 Moon于1877年报道，第一恒磨牙较正常牙小，牙尖向中央凑拢，但表面光滑而无沟隙或缺损环绕，犹如花蕾状（图4-4（c））。
（5）其他部分患者有先天性梅毒的其他表现，如牙萌出过早或过迟、先天性无牙
、间质性角膜炎、中耳炎或耳聋、前额隆凸而鼻梁塌陷等。
图4-4 先天性梅毒牙
（a）半月形切牙；（b）桑葚状磨牙；（c）蕾状磨牙
3.防治原则
（1）在妊娠早期治疗梅毒，是预防先天性梅毒牙的有效方法。
（2）妊娠后4个月内进行抗梅毒治疗，95%的婴儿可避免罹患先天性梅毒。
（3）对已发生的先天性梅毒牙，可用充填或冠修复的方式恢复牙冠形态。
（四）氟牙症
氟牙症又称氟斑牙或斑釉牙，是在牙发育矿化期间由于摄入过量的氟元素而导致牙釉质发育异常的表现。该疾病是慢性氟中毒早期最常见的症状，具有明显的地区性分布特点，主要流行区为东北、西北及西南地区。
1.病因
（1）饮用水中氟含量过高 饮用水是人体摄入氟的最大来源，饮用水中的氟含量过高是氟牙症发生的主要原因。一般认为，水中氟含量以1 ppm（1 mg/L）为宜，该浓度既能有效防龋，又不致发生氟牙症。但因年龄、气候条件、饮食习惯等差异，我国现行水质标准的氟含量为0.5～1 ppm。
（2）食物中氟含量过高 食物是人体摄入氟的第二大来源。当地的水源、空气、土壤等环境中的氟含量过高时，可使农作物中氟含量增加，以致当地居民通过食物摄入过多的氟元素。而食物中无机氟化物的溶解度及钙、磷含量可影响人体对氟元素的吸收率。充足的维生素A、D和适量的钙、磷，可减少人体对氟的吸收。
（3）空气中氟含量过高 在我国一些高氟煤矿地区，燃煤污染导致当地空气、农作物中的氟含量过高，致使当地居民摄入过多的氟元素。
（4）遗传因素 近年来，越来越多的研究指出，一些候选基因，如COL1A2、CTR、ESR、COMT等的遗传变异可增加人群氟中毒的发生风险。因此，临床可见，即使在相同的生活环境下，包括氟摄入和其他营养成分的饮食模式保持不变时，不同个体患病的表现程度不一。
2.发病机制 碱性磷酸酶可通过水解多种磷酸酯，为骨、牙代谢提供无机磷参与骨盐形成。当氟含量过高时，碱性磷酸酶的活性受抑制，从而导致釉质发育不良和骨质变脆等骨骼疾病。釉质表现为柱间质矿化不良和釉柱的过度矿化，釉质表层呈多孔性，易于吸附外源性色素而产生氟斑。当多孔性釉质所占的体积较大时，耐磨性降低，釉质表面塌陷，则形成窝状缺陷。
3.临床表现
（1）氟牙症多见于恒牙，乳牙发生率较低，程度也较轻。这是由于胎盘对氟有一定屏障作用，但如果氟摄入量过多，超过胎盘筛除功能的限度时，乳牙表面也可呈不规则病损。
（2）病变多呈对称性，表现为同一时期萌出的牙釉质上有白垩色、黄褐色、棕褐色的云雾状斑点或斑块形成，严重者有实质性缺损。根据病损的程度，可分为白垩型（轻度）、着色型（中度）和缺损型（重度）。临床上，氟牙症的评价常根据釉质颜色、光泽和缺损的面积，采用Dean分类法来确定损害的程度（表4-2、图4-5）。(https://www.daowen.com)
表4-2 氟牙症的分类（Dean分类法，1942）
图4-5 氟牙症
（3）氟牙症的釉质硬度降低，耐磨性差，但抗酸力较强。
（4）严重的慢性氟中毒患者，可伴发氟骨症，表现为骨膜、韧带的钙化，关节出现疼痛、肢体变形，严重者可出现脊柱硬化、折断而危及生命。
4.诊断及鉴别诊断
1）诊断要点
（1）患者7岁前居住在高氟地区。
（2）受累牙齿病变呈对称性，可累及全口牙列。
（3）釉质表面坚硬，伴有不同程度的透明度及色泽的改变，边界不清呈散在云雾状。重度病变者釉质表面严重受累，发育不全明显，伴有实质性缺陷。
（4）病变主要影响美观，患者无明显自觉症状。
（5）严重的慢性氟中毒患者，可伴发氟骨症。
2）鉴别诊断 本病主要与釉质发育不全相鉴别（表4-3）。
表4-3 氟牙症与釉质发育不全的鉴别诊断
5.防治原则 本病最主要的防治措施就是通过改换低氟水源或饮水除氟来减少人体通过饮水和食物摄入的氟；对于燃煤污染型氟中毒的防治，可通过改炉改灶降低空气中的氟含量，从而降低人体氟摄入量。
对已形成的氟牙症可通过树脂渗透技术、复合树脂修复法、冷光美白、Nd：YAG激光、瓷贴面或全冠修复等方式改善患牙的形态和美观。以下详细介绍常用的口腔内科治疗方法。
1）树脂渗透技术 适用于轻度或以下着色位置表浅的氟牙症，对于中度氟牙症，可联合漂白术进行治疗。经磨除色素层并酸蚀后，渗透树脂可渗入釉质，使之恢复光滑平整。操作步骤如下。
（1）去除待治疗患牙表面的软垢或牙石。
（2）选用精细的尖形抛光金刚砂车针，在保持润湿条件下均匀磨除0.1～0.2 mm染色层后，用流水彻底冲净牙面。
（3）隔湿、干燥，用15%盐酸凝胶酸蚀牙面2 min，冲洗至少30 s并吹干。注意避免唾液污染。
（4）涂布干燥剂（常用无水乙醇）于病损部位，并作用30 s后吹干。
（5）将渗透树脂涂布于酸蚀部位，并停留3 min后用棉签或牙线去除多余材料，光固化40 s。若效果不理想，可进行第二次渗透。
（6）抛光，使牙面光滑且有光泽。
2）复合树脂修复法 适用于着色位置较深甚至伴有牙体缺损的中重度的氟牙症，其方法简便，创伤小，但由于树脂的老化现象难以避免，远期效果一般，目前更多被瓷贴面修复技术所取代。复合树脂修复法的操作步骤如下。
（1）磨除着色区 磨除着色的釉质，磨除厚度一般为0.3～0.5 mm。
（2）酸蚀牙面 隔湿、干燥，用35%磷酸凝胶酸蚀牙面30 s，冲洗并吹干。注意避免唾液污染。
（3）涂布黏结剂 用蘸有黏结剂的小毛刷涂布酸蚀后的牙面，吹薄使之均匀铺开，光固化20 s使黏结剂初步固化。注意避免黏结剂涂布过厚造成黏结失败。
（4）堆塑复合树脂 根据患者年龄、邻牙颜色、肤色进行比色，选定合适的材料。取适量的复合树脂，应用树脂充填、雕刻器械根据各牙形态进行推压塑形，塑形满意后，根据所选用的材料进行光固化20～40 s。
注意：树脂推压时避免伸入龈沟或覆盖在牙龈上；在推压过程中遵循合适的速度和方向，避免树脂内部形成气泡。
（5）修整抛光 磨除树脂表面的厌氧层并充分抛光，避免牙菌斑色素沉着而影响树脂的使用年限。
（6）医嘱 为延长复合树脂的使用年限，嘱患者保持口腔清洁；少食用浓茶、咖啡等重色素的食物及饮料；注意刷牙的力度、刷毛的硬度等，以减轻对树脂的磨损；前牙避免咬硬物致使树脂折断或脱落；定期检查。
（五）四环素牙
四环素牙是在牙齿发育矿化期间，机体服用了过多四环素类药物而引起牙齿内源性着色的现象。目前，随着四环素类药物的不良反应被充分认识，使用减少，这类疾病的发病已逐渐减少。
1.发病机制 在牙齿发育矿化期间，服用的四环素类药物容易结合到牙组织内形成螯合物，沉积在牙组织中，使牙产生内源性着色。由于牙本质磷灰石晶体小，总表面积比釉质磷灰石晶体大，因而使牙本质吸收四环素类药物的量较釉质多，因此，着色主要表现在牙本质中。在四环素螯合物沉积过程中，还可以抑制牙齿的基质形成和早期矿化，造成釉质发育不全，致使牙齿形成不可逆的损害。此外，四环素类药物可通过胎盘屏障，影响乳牙发育矿化，由于乳牙釉质较薄而透明，其着色较恒牙明显。
2.临床表现 牙齿内源性着色是主要的临床表现，受累牙初呈黄色，随后缓慢变成棕褐色或深灰色，阳光能促进颜色的转变，因此，前牙的唇面最先变色，且着色比后牙明显。临床上根据其发病的严重程度分为轻度、中度和重度（图4-6）。
轻度：白垩色不透明区至少累及患牙牙面的一半，牙齿无光泽，牙体肥厚。有时在尖牙、前磨牙及磨牙的咀嚼磨损区可见薄的白色层已被磨掉，显露出正常釉质的浅蓝色色调。
中度：牙齿的釉质外表都受影响，但牙齿形状无变化，牙齿有显著的磨损，唇颊面通常有细小的窝状残缺。牙面着色为棕黄色至黑灰色。
重度：牙釉质严重发育不全，以至于牙齿的正常形状被破坏。这一类的首要诊断指征是断续或融合的凹窝。牙面有广泛着色，其色可呈自棕色至接近黑色不等，牙齿常呈腐蚀样外观。
牙着色程度与以下因素相关。
（1）服用四环素类药物的种类 不同的四环素类药物的颜色不同，使牙的着色程度也不同；如金霉素呈灰棕色，去甲金霉素呈镉黄色，土霉素呈柠檬黄色，影响较小。
图4-6 四环素牙
（2）服用四环素类药物的年龄 服药的年龄越早，越接近形成外层牙本质时，着色越靠近釉牙本质界，着色就越明显。而一般在7岁后给药，因此时牙齿已经发育完成，则不引起牙着色。
（3）服用四环素类药物的剂量和次数 服药持续时间越长，给药次数越多，剂量越大，牙的着色越深。
（4）牙釉质的厚度 釉质越薄，表现的着色越明显，因此靠近牙颈部的着色较牙冠其他部位深，乳牙的着色比恒牙深。
（5）牙釉质的结构 在严重釉质发育不全时，釉质缺损，着色的牙本质外露，着色更深；但轻度釉质发育不全，釉质呈现白垩色时，则可遮盖着色的牙本质，反而牙色接近正常。
3.诊断要点
（1）妊娠期或哺乳期妇女、婴幼儿在牙体硬组织发育期间服用过四环素类药物。
（2）全口牙呈较均匀一致的黄色、灰色和深褐色改变，阳光下可呈黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。
（3）牙釉质表面一般正常，坚硬光滑，有时伴有釉质发育不全。
（4）患者一般无自觉症状，主要表现为牙色异常，影响美观。
4.防治原则
（1）妊娠期或哺乳期妇女及8岁以下婴幼儿不宜使用四环素类药物。
（2）对已发生的四环素牙，根据着色和牙体缺损的程度不同，可采用漂白术、复合树脂贴面修复、瓷贴面修复及全冠修复等不同的治疗方法。
5.治疗 四环素牙可因药物种类、药量、服药的年龄不同而呈现不同程度的着色和牙体缺损，根据临床表现不同，治疗方法可有多种选择。漂白术适用于轻度、中度着色且牙体无缺损患者，复合树脂、瓷贴面修复等方式适用于着色较重或伴有牙体缺损的中、重度患者；全冠修复适用于伴有重度牙体缺损的患牙。
其中，漂白术创伤较小，是常用的口腔内科治疗方法。30%的过氧化氢溶液是最为常用的漂白剂，其主要通过发生氧化反应起效。当过氧化氢与牙接触时，可形成具有强氧化能力的游离离子，由于过氧化氢的相对分子质量与水相似，容易被吸收进釉质，从而氧化牙齿中的色素。其他漂白剂还有过氧化脲、过氧硼酸钠等。漂白效果取决于牙齿着色的程度、着色的原因和着色的时间。另外，值得注意的是，漂白剂不仅作用于牙釉质，还对牙本质、牙骨质、牙髓组织及牙周组织均起作用，因此，进行漂白时需注意对牙本质、牙骨质等的保护。
根据给药途径，漂白术分为内漂白术和外漂白术。内漂白术是指将漂白剂注入牙髓腔内进行漂白，外漂白术指的是漂白剂作用在牙冠表面。其中，外漂白术根据给药的场所，又分为诊室漂白术和家庭漂白术。
1）内漂白术 内漂白术又称无髓牙漂白术，是指将漂白剂注入牙髓腔内进行漂白的一种方法。适用于完成根管治疗术后的着色牙。对四环素牙及死髓牙的漂白效果优于外漂白术。具体操作步骤如下。
（1）术前记录 记录拟行漂白术的患牙比色结果，并进行常规术前摄像记录，以备术后进行对比。
（2）保护周围组织 将保护剂（凡士林）涂布于牙齿周围软组织后，上橡皮障隔离术区，以保护牙周组织。
（3）髓腔预备 去除完成根管治疗的患牙髓腔内容物至根管口以下2～3 mm。
（4）封闭根管口 为避免漂白剂外渗，于根管内充填一约2 mm厚的玻璃离子黏固剂。
（5）置入漂白剂 将蘸有30%过氧化氢溶液的小棉球或其他漂白剂置入髓腔内，再用氧化锌丁香油水门汀暂封。1周后复诊，更换新的漂白剂，如此重复3～4次。
（6）充填 去除暂封物并彻底清洗髓腔，以避免漂白剂影响复合树脂的固化，随后，进行永久充填。
2）诊室漂白术 适用于诊室漂白术的漂白剂多为浓度较高的强氧化剂（如30%的过氧化氢溶液，10%～15%的过氧化脲溶液等），将其置于牙冠表面，通过红外线、激光、冷光照射等催化方法，漂白剂分解渗透到釉质或牙本质中发生漂白作用。适用于无牙体缺损的氟牙症及轻、中度着色的四环素牙，因其损伤小，尤其适用于活髓牙。具体操作步骤如下。
（1）清洁牙面及牙周组织 进行龈上洁治术去除牙面牙菌斑及色素后，用橡皮杯或小刷子蘸不含氟的漂白粉清洁牙面。
（2）术前记录 记录拟行漂白术患牙的比色结果，并进行常规术前摄像记录，以备术后进行对比。
（3）保护周围组织 将保护剂（凡士林）涂布于牙齿周围软组织后，上橡皮障隔离术区，以保护牙周组织。隔湿、干燥牙面。
（4）涂布漂白剂 将漂白剂均匀涂布于牙面。
（5）催化 使用漂白灯、红外线、激光照射或冷光照射等催化方法使漂白剂分解。注意温度控制，避免损失牙髓组织。具体操作要求按产品说明书进行。
（6）术后处理 除去催化装置，冲洗牙面，卸下橡皮障并擦去保护剂后进行比色以进行疗效对比。若疗效不理想，可于2周后进行第二次治疗。若患者出现牙过敏症状或其他不适，则进行相应处理。
3）家庭漂白术 家庭漂白术又称夜间漂白技术，是将低浓度的漂白剂及个别托盘给予患者带回家使用。该法操作简单，能减少患者的就诊次数，对外源性着色、内源性着色或增龄性牙色改变有较好疗效，对氟牙症和轻度四环素牙有一定效果，但对中、重度四环素牙的效果较差，不建议使用。具体操作步骤如下。
（1）制作个性化托盘 取模并灌注石膏模型后，在模型上制作软塑个性化托盘，要求托盘能覆盖牙弓达龈下0.5 mm，尽量少涉及牙周组织。
（2）指导患者使用 每晚睡前彻底刷净牙齿后，将漂白剂注入托盘内并戴入口中过夜。其间禁止饮水及漱口。建议漂白剂与患牙接触8h左右。次日取出后彻底漱口并记录相关情况。
（3）医嘱 若有不适，如牙龈刺激、黏膜烧灼感、牙齿过敏等现象，复诊时告知医师，以便及时做相应处理。
家庭漂白术的疗效与漂白剂的剂量及漂白时间有关，取决于每日使用时间的长短、患者本身的条件及内部颜色对漂白剂的敏感性，一般2～6周可获得明显疗效。但对于四环素牙的治疗效果一般，可与诊室漂白术联合使用，效果更佳。