二、牙形态异常
（一）畸形中央尖
畸形中央尖是指在牙发育期间，由于成釉器异常突起，牙乳头相应伸入突起内，发育完成后在
面中央窝处出现一个额外的圆锥形突起（图4-7），少数也可见于舌嵴、颊嵴、近中窝和远中窝。全世界畸形中央尖的发病率为1%～4%，我国发病率为1.29%～3.6%。
图4-7 畸形中央尖
1.临床表现
（1）好发部位多见于下颌前磨牙，以下颌第二前磨牙最为常见，偶见于上颌前磨牙。多呈对称性分布，也可出现在个别前磨牙上。
（2）形态可呈半圆形突起、圆柱形或锥形牙尖，高1～3 mm，牙尖内常伴有高耸的髓角。
（3）较圆钝且低矮的中央尖可在建立咬合后逐渐被磨损，并形成修复性牙本质，此类患牙牙髓活力正常，牙根发育不受影响。
（4）长而尖细的中央尖常在建立咬合过程中被折断或磨损，表现为
面见圆形或椭圆形黑环，中央为浅黄色的牙本质轴，轴中央可见暴露的髓角。常引起牙髓病或根尖周病的发生。由于牙萌出不久后与对颌牙接触则遭折断，牙髓感染坏死，故常影响根尖的继续发育，X线可见患牙牙根短，根尖部呈喇叭口状。
2.治疗
（1）对圆钝而不影响咬合的中央尖不引起症状者，可不做处理。
（2）对长而尖的中央尖易折断或磨损而露髓者，可在牙刚萌出时对其进行少量多次的磨除（每次磨除量不超过0.5 mm，间隔2～3周），以促进近髓处修复性牙本质的形成，从而避免露髓。然而，分次调磨存在不可预测性和牙髓暴露的风险，因此临床上更常采用预防性充填，即在严格消毒及局麻下，一次性磨除中央尖并制备洞形，视断面情况采用间接或直接盖髓术治疗。
（3）对已引起牙髓感染者，可根据影像学检查判断牙根发育状况，若牙根未发育完成，在根髓状态良好的情况下，可行牙髓切断术保留健康的根髓；若引起根尖周感染，则行根尖诱导成形术，以促进牙根继续生长发育；若牙根已经发育完成，则行根管治疗去除全部牙髓。
（4）对于牙根短、根尖周感染严重、牙松动明显的患牙，预后较差，可考虑拔除。
（二）牙内陷
牙内陷是指在牙发育期间，成釉器出现过度卷叠或局部过度增殖，深入牙乳头，造成牙面出现的囊状畸形凹陷。
1.临床表现 好发于上颌侧切牙，少数见于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上将其分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖及牙中牙。
（1）畸形舌侧窝 牙内陷最轻的一种，由于舌侧窝呈囊状内陷，易使食物残渣滞留，利于牙菌斑积聚，加之囊底存在发育缺陷，常引起牙髓感染，引起牙髓及根尖周病变（图4-8）。
（2）畸形根面沟 一条舌侧纵行裂沟，常与畸形舌侧窝同时出现，从舌窝越过舌隆凸并向根方延伸，沟的深度和长度不一，严重者可达根尖部，甚至将根一分为二，形成一个额外根。畸形根面沟使龈沟底封闭不良，影响牙龈上皮附着，形成骨下袋，致使龈下菌斑积聚，易导致牙周组织破坏（图4-9）。
图4-8 畸形舌侧窝与畸形舌侧尖
图4-9 畸形根面沟(https://www.daowen.com)
（3）畸形舌侧尖 一舌隆凸处呈圆锥形突起，形似牙尖，常与畸形舌侧窝伴发。尖内可形成纤细髓角，易被磨损而引起牙髓及根尖周病变（图4-8）。
（4）牙中牙 牙内陷程度最严重的一种表现。因发育期的成釉器严重卷叠而形成，牙呈圆锥形，形态较大，X线示牙髓腔内似乎包含着一颗小牙（图4-10）。
2.治疗 视牙体的破坏及牙髓的状况而定。若为龋易感者，可做窝沟封闭或预防性充填来预防龋损的发生。对已发生龋损者，按深龋处理，将软化的牙体组织去尽，制备洞形，行间接盖髓术。若牙髓感染者，则视牙髓感染程度及牙根发育情况，选择相对应的根管治疗方法（参阅“牙髓病和根尖周病”章节内容）。对畸形根面沟的治疗，应根据沟的深浅、长度及对牙髓牙周组织的累及情况，采取相应的措施。
（1）若牙髓活力正常，但腭侧有牙周袋者，先做翻瓣术暴露腭侧根面沟，沟浅者可磨除并修整外形，沟深者可制备洞形，常规用玻璃离子黏固剂或复合树脂充填，生理盐水清洗创面后缝合，上牙周塞治剂，一周后拆线。
（2）若牙髓活力异常并伴有腭侧深牙周袋者，行根管治疗术后再按上述方法处理裂沟。
（3）若裂沟已达根尖部，牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予以拔除。
（三）融合牙、双生牙、结合牙
1.融合牙 融合牙是在牙发育过程中，两个正常的牙胚完全或不完全融合而成，一般认为是压力所致（图4-11）。当压力发生在两颗牙矿化之前，则牙冠部融合；若压力发生在牙冠发育完成后，则形成根部融合为一而冠部分开的牙。而牙本质总是相通连的。融合牙可发生在乳牙或恒牙，常见于下颌乳切牙。此外，正常牙与额外牙也可发生融合。
2.双生牙 双生牙是由一个牙胚被一个内向的凹陷不完全分开而成的牙，常为完全或不完全分开的牙冠，有共同的牙根和根管（图4-12）。可发生在乳牙列或恒牙列中，双生乳牙常伴有其继承恒牙的先天缺失。
3.结合牙 结合牙是两牙在牙根发育完成后发生粘连而形成的牙（图4-13）。常认为是由创伤或牙拥挤致牙间骨吸收，两牙靠拢，牙骨质增生并发生粘连。结合牙常见于上颌第二磨牙与第三磨牙区，因其形成的时间较晚，且牙本质是各自分开的，可与融合牙或双生牙相鉴别。
图4-10 牙中牙
图4-11 融合牙
图4-12 双生牙
图4-13 结合牙
乳牙列的融合牙或双生牙，可延缓牙根的生理性吸收，导致继承恒牙迟萌。因此，若已确定有继承恒牙，应定期观察，及时拔除融合牙或双生牙。发生在上颌前牙区的恒牙融合牙或双生牙，由于牙体过大且在联合处有深沟，在一定程度上影响美观，可应用复合树脂进行充填，一方面改善美观，另一方面避免牙菌斑滞留，也可适当调磨，使牙略变小，以改善美观。对于临床上需拔除上颌第三磨牙时，术前应进行X线检查以判断该牙是否为结合牙，避免误将上颌第二磨牙一并拔除。
（四）过大牙、过小牙、锥形牙
牙的大小与骨骼和面部存在协调比例，若个别牙偏离了解剖上正常值的范围，与牙列中其他牙明显不协调者，称为过大牙或过小牙。过大牙常见于上颌中切牙，临床上需与常见的融合牙相区别。过小牙常见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。若牙呈圆锥形，牙的切端比颈部狭窄，则称为锥形牙。
前牙区的过小牙或锥形牙常影响美观，若牙根有足够长度，牙冠可用贴面或冠修复的方式以改善美观。
过大牙冠但牙根短小者，易导致牙菌斑积聚和牙周病的发生，应以积极预防为主，必要时可考虑拔除后修复。