三、牙折
（一）病因
常见原因是外力直接撞击牙齿，有时也可因咀嚼时咬到硬物所致。
（二）临床表现
多见于上前牙，由于外力大小、作用的方向不同，牙折断的部位和范围也不同。根据牙的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三类。
1.冠折 根据发生的牙位和折裂线方向不同，前牙的冠折可分为横折和斜折，后牙的冠折可分为斜折和纵折（图4-15）。根据冠折损伤与牙髓的关系不同，可分为露髓和未露髓两类。
图4-15 冠折
（a）前牙冠折；（b）后牙冠折
图4-16 根折
2.根折 多发生在牙根发育完成的成年恒牙，而年轻恒牙由于支持组织相对不牢固，在外力作用时容易被撕脱或脱位，根折发生率较小。根据根折发生的部位，可分为颈侧1/3，根中1/3及根尖1/3（图4-16）。根据折线与牙体长轴的关系又分为水平根折、斜形根折和垂直根折，其中外伤性根折常表现为水平根折、斜形根折，而垂直根折常见于医源性根折。临床表现为患牙松动，疼痛明显，咬合时加重。牙松动度因折断部位而异，折线越靠近牙颈部，松动度越大。牙髓活力测试结果不一，主要取决于所受创伤的程度。外伤性根折的牙髓坏死率为20%～24%，低于无根折外伤恒牙的牙髓坏死率，其原因可能是发生根折断端的间隙有利于牙髓炎症引流。X线检查是诊断根折的重要依据，但有时候未能显示全部病例，必要时可行牙科CT确诊。
3.冠根联合折 折断线斜行贯穿于牙的冠部和根部，牙髓常暴露。
（三）治疗
1.冠折 釉质少量缺损而未累及牙本质者，可调磨锐利边缘，并定期观察牙髓活力状况。牙本质已暴露并伴轻度敏感者，可行脱敏治疗；重度敏感者，用氧化锌丁香油糊剂黏固，6～8周后复诊，若牙髓活力正常，可用复合树脂修复牙冠形态，近髓部位需先用氢氧化钙制剂盖髓后修复。若已暴露牙髓的前牙冠折，则根据根尖发育和感染情况行相适应的根管治疗措施（详见“牙髓病和根尖周病”内容）。牙冠的缺损可用复合树脂或全冠修复。(https://www.daowen.com)
对牙髓活力尚存的患牙，应在治疗后1、3、6个月及以后每半年复查一次，以密切关注牙髓的活力状况，一旦发现牙髓坏死则应行根管治疗术以避免牙齿变色。患牙的永久性修复均应在伤后6～8周进行。
2.根折 根折的治疗应尽早使用夹板固定，防止患牙活动，以促进其自然愈合。
一般认为，根折越靠近根尖，其预后越好。对于根尖1/3折断者，行夹板固定，无须行根管治疗术，应定期复查牙髓活力状况，部分患牙可修复并维持牙髓活力；若发现牙髓坏死，应立即行根管治疗术。对于根中1/3折断者，可复位后用夹板固定并定期复诊，检查夹板固定情况及牙髓活力状况。当发现牙髓坏死，应立即行根管治疗术，4～6个月待根折愈合后可去除夹板。对于颈侧1/3折断并与口腔相通者，因其为细菌侵入提供了通路，同时由于炎症的存在，牙齿不可能靠自身修复来愈合，如折断线在龈下1～4 mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周状况良好，可拔除冠方断端并进行根管治疗术后，采用冠延长术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术，使临床牙冠延长后行桩核冠修复。
牙槽骨内根折的预后有4种形式（图4-17）：
（1）钙化组织式愈合 两断端有钙化组织联合，在活髓牙的髓腔侧有不规则牙本质形成。这是最为理想的愈合方式，常见于没有错位和早期进行了固定的患牙。
（2）结缔组织式愈合 结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合。
（3）骨及结缔组织联合愈合 未联合的各段之间由结缔组织和骨桥分开。
（4）肉芽组织式愈合 断端有慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠方段牙髓常坏死。该形式实际上不是修复和愈合的表现。
图4-17 根折的预后
（a）钙化组织式愈合；（b）结缔组织式愈合；（c）骨及结缔组织联合愈合；（d）肉芽组织式愈合
牙根冠方折断片水平移位、脱出移位及牙髓活力丧失对折断牙根形成硬组织愈合有重要影响。另外，根折的愈合还与患者的年龄、牙髓活力状况、牙根发育阶段及根尖孔直径有关。牙髓损伤较轻，在仍保持活力的情况下，通常会在折断部位形成钙化组织式愈合，牙髓损伤较重往往形成结缔组织式愈合，而牙髓严重受损并存在炎症时，则形成肉芽组织式愈合。
3.冠根联合折 有保留价值的患牙可参照与口腔相通的牙颈侧根折的治疗原则处理。没法保留的则需拔除后行修复治疗。