一、乳牙龋病
（一）患病状况
乳牙萌出后与口腔环境接触，不久即可发生龋坏，临床常见出生后6个月的婴儿，上颌中切牙尚未完全萌出，而远中唇面已发生龋坏。统计显示，我国乳牙患龋率自1岁左右起呈直线上升，七八岁时达高峰，此后乳、恒牙替换，乳牙患龋率下降。
好发牙位为上颌乳切牙、下颌乳磨牙，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少，一般左右对称发生。
好发牙面：乳磨牙的好发牙面多在
面和邻面，乳尖牙好发于唇面和远中面，上颌乳切牙多发生在邻面和唇面，下颌乳切牙较少患龋。
乳牙龋坏的发生各年龄阶段有明显的特点：1～2岁龋坏主要发生在上颌乳前牙的唇面和邻面；3～4岁时，多发生于乳磨牙颌面的窝沟；4～5岁时，好发于乳磨牙的邻面。与恒牙相比乳牙龋病的发生较早，患龋率高，乳牙龋病的防治工作迫在眉睫。
案例导入
患儿，男，6岁半，近一个月在进食时右下后牙有嵌塞性疼痛，无冷热刺激痛及咬合疼痛，检查见患儿右下颌第一、二乳磨牙之间有嵌塞食物，深洞，黑褐色，探诊质地松软，无明显疼痛，冷诊正常，无叩痛。
思考：
1.该患儿的诊断及诊断依据是什么？
2.该患儿的治疗方案是什么？
3.该疾病发生的原因有哪些？
（二）乳牙龋病类型及分类
乳牙龋病在临床上可表现为急性龋与慢性龋，湿性龋与干性龋。由于乳牙牙体硬组织矿化度较低，又易于脱钙，龋坏进展速度较快，多表现为急性、湿性龋。与恒牙相比，乳牙龋病的临床表现较为复杂，有其独特的临床表现。
1.喂养龋（奶瓶龋） 主要由不良的喂养习惯造成，长期使用奶瓶喂养，奶嘴贴附于上颌乳前牙，奶瓶内的食物易于发酵产酸，腐蚀乳牙的牙体组织，使其脱矿产生龋坏。奶瓶龋主要发生于上颌乳切牙的唇面，较快发展成广泛性龋（图23-3）。
2.环状龋 乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性环状龋，呈卷脱状。环状龋多见于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。
3.猛性龋（猖獗龋） 突然发生，涉及牙位广泛，迅速地形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不易患龋的牙位和牙面上（图23-4）。猛性龋多发生于喜好食用糖果、糕点或饮料，又不注意口腔卫生的幼儿；严重的乳牙釉质发育不全也是导致猛性龋的重要原因。临床上多表现为同一个体的多颗乳牙在短期内同时患龋，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠、残根。
图23-3 乳牙奶瓶龋
图23-4 乳牙猛性龋
4.四度分类 按乳牙龋蚀程度分为4度。
1）Ⅰ度龋 釉质表面浅龋，可呈白垩色或褐色斑。轻度实质缺损或涉及牙本质浅表处时，可用探针在窝沟处探入（深度约1 mm）。好发生于乳牙窝沟、邻面和颈部。
2）Ⅱ度龋 牙本质龋坏明显，感染未波及牙髓。窝沟处探入深度约2 mm，治疗不需要处理牙髓。
3）Ⅲ度龋 龋坏致牙髓暴露，髓腔穿通，有牙髓病症状或牙已经变色，治疗时需要处理牙髓。
4）Ⅳ度龋 龋坏致牙冠崩溃成残根残冠，牙髓组织发生感染。
（三）乳牙龋病的特点
1.患龋率高，发病早 乳牙在萌出后不久即可患龋，发病时间早，7岁左右时达高峰。
2.龋齿多发，累及面积大 同一个儿童口腔内的多颗乳牙同时患龋，也常见同一颗牙齿的多个牙面同时受累，乳牙除邻面和
面易发生龋坏外，唇面、舌面及牙颈部等光滑面均可被累及。
3.龋病发生速度快 由于乳牙的牙体解剖及组织学特点，牙体组织很快被腐蚀，在短期内累及牙髓，发生牙髓炎、根尖周病，甚至形成残冠、残根。
4.患儿自觉症状不明显 乳牙龋病发展速度较快，自觉症状不如恒牙明显，容易被忽略，故就诊时患牙往往已经发生牙髓炎或根尖周病。
5.修复性牙本质形成活跃 龋病的发展能促进乳牙修复性牙本质的形成，这一功能有利于龋病的防治。修复性牙本质形成后能防御细菌的感染，保护牙髓组织，避免牙髓病变的发生。
（四）乳牙患龋的影响因素
1.解剖形态学特点 乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠颈1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，
面的沟窝点隙及牙列中的生理间隙的存在均易滞留食物残渣，成为不洁区。
2.组织结构特点 乳牙牙体组织较薄，且钙化程度低，抗酸能力弱，易被细菌腐蚀产生龋坏。
3.饮食结构 儿童进食的食物黏性较强，韧性差，含糖量高，易于在口腔中存积，为致龋菌的生长繁殖提供营养底物，发酵产酸，腐蚀牙体组织。
4.口腔卫生差 儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态时间也长，唾液分泌减少，自洁作用差，有利于细菌的繁殖，增加患龋机会。同时儿童刷牙效果差，致使大量的食物残渣、软垢长时间在牙面滞留，成为龋病发生的重要因素之一。
（五）乳牙龋病的危害
乳牙龋病对儿童口腔局部和全身机体都有不良影响。
1.局部影响
1）影响咀嚼功能 乳牙因龋蚀导致牙体缺损，尤其在涉及大部分乳磨牙时，导致咀嚼功能明显下降，影响患儿的进食。
2）对恒牙及恒牙列的影响 乳牙龋坏发展速度较快，导致牙体缺损，食物残渣、软垢等易于在口腔内存留，口腔卫生情况较差，容易导致继承恒牙发生龋坏。
乳牙龋坏发展成根尖周炎后，若反复发生炎症，则会影响继承恒牙胚，可导致恒牙釉质发育不全，如形成特纳牙。乳牙根尖周炎导致局部牙槽骨破坏、感染根管的牙根吸收异常、残根滞留等，使继承恒牙的萌出过早或过迟，影响恒牙萌出顺序和位置，导致错
畸形的发生。
乳牙若因龋坏发生大面积牙体缺损，致使牙齿近远中径减小或牙齿过早脱落，相邻牙齿向缺隙侧移动，导致恒牙萌出间隙不足，从而发生恒牙的错位萌出，引起牙列不齐。
3）损伤口腔黏膜软组织 破损的牙冠可刺破局部舌、唇、颊的黏膜。慢性根尖周炎患牙的根尖有时穿透牙龈黏膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。
2.全身影响 乳牙患龋后，牙体完整性受损，咀嚼功能下降，影响儿童进食及营养的摄入。此时期正是儿童生长发育的旺盛期，故颌面部的生长发育均会受到不同程度影响，机体抵抗力也会有不同程度降低。
由龋病发展而成的慢性根尖周炎可作为病灶使机体的其他组织发生病灶感染。在儿童，与病灶有关的疾病有低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎、肾炎等。
幼儿期是学习语言的重要时期，乳牙缺损或缺失均会影响正确的发音，同时龋损也会影响美观，尤其是前牙区严重的龋蚀，会给儿童心理造成不良的影响。因此一定要重视乳牙龋坏的发生，以免给儿童造成局部和全身的不良影响。(https://www.daowen.com)
（六）诊断方法
对儿童龋病的诊断，基本上同成人龋病，可用以下方法进行诊断。
1.问诊 通过询问，了解患龋病牙齿的部位、时间、症状。同时还要了解患儿的喂养史、饮食习惯、口腔卫生习惯等。对年龄较小的患儿可询问家长，获取信息作为参考。
2.视诊 观察牙面有无白垩色斑点和黑褐色改变，有无龋洞的形成。怀疑邻面龋时，应仔细观察邻近边缘嵴有无黑晕出现。
3.探诊 利用尖头探针探测龋损部位有无粗糙、勾拉或插入感觉。探测洞底或牙颈部的龋洞是否变软、有无酸痛，有无剧烈探痛或穿髓孔。还可了解龋洞的部位、深度、大小等。
4.温度测验 给患牙冷或热刺激，根据患牙对刺激的反应，判断牙髓健康状况。由于患儿年龄小，加上恐惧心理，此项检查结果一般不可靠，仅供参考。
5.X线检查 邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针检查出，可拍摄X线片，龋坏组织在X线片上呈现透射影像，可以通过影像学表现判断龋坏深度与髓腔的关系。
6.透照 用光导纤维装置进行检查，在前牙邻面龋坏检查中效果明显，可直接看出龋坏的部位、深度、范围、与髓腔的关系等。
（七）乳牙龋病的治疗
乳牙龋病的治疗目的是终止龋病的发展，保持牙髓的正常活力，避免因龋坏而引发的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，利于颌骨的正常生长发育，为恒牙的正常萌出创造良好的条件。龋病的治疗根据龋损的不同程度，采用不同的治疗方法，乳牙龋病的治疗主要有非手术治疗和修复治疗两种方法。
1.非手术治疗
1）药物治疗 采用化学药物治疗龋损的方法，称龋病的药物治疗。主要适用于龋损面广泛、表浅的龋坏或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙。多见于乳前牙邻面或唇面龋坏。
（1）常用治疗药物 有75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠溶液、含氟凝胶及10%硝酸银溶液等。其中10%硝酸银溶液对软组织有强的腐蚀性，一般不用于牙颈部龋，避免对牙龈产生损伤。
（2）操作步骤 ①磨除牙表面浅龋，暴露病变部位，消除食物滞留环境。②清洁牙面，去除牙菌斑、结石及软垢。③涂布药物：局部冲洗、隔湿、干燥后用橡皮杯或小棉球蘸药液涂于磨除后的牙面上，反复涂擦2～3 min，每周1～2次，3周为一疗程。使用腐蚀性药物时，切忌棉球浸药过多，必须严密隔湿。
2）再矿化治疗 采用人工的方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。主要适用于光滑面早期龋或龋易感者。
（1）再矿化液组成 再矿化治疗是配制不同比例的钙、磷和氟化物的矿化液，通过含漱或置于牙面一定时间，使早期釉质龋或牙本质龋再矿化的方法。再矿化液中钙和磷的含量和比例对龋损再矿化程度和范围有明显影响。据研究，钙磷比为1.63、pH为7时再矿化效果最好。
（2）治疗方法 ①配制成漱口液，每天含漱。②局部应用：清洁、干燥牙面，用小棉球蘸上再矿化液置于患牙上，每次停留几分钟，重复3～4次。
2.修复治疗 及时去除龋蚀的病变组织、制备洞形，用牙科材料充填、恢复其牙体外形。在制备过程中应充分考虑乳牙牙体解剖结构的特殊性，如牙本质薄、髓腔大、髓角高、牙颈部缩窄、颊舌径小、易磨耗等。在备洞过程中还要根据选用充填材料的不同制备不同的洞形。
在乳牙龋病的治疗过程中，使用复合树脂、玻璃离子水门汀或两者复合物者逐渐增多，银汞合金因其自身存在不足之处逐渐被取代。金属预成冠修复主要适用于牙体严重缺损、不能常规备洞充填修复者。其治疗很大程度保留了乳牙的功能，是其他充填治疗不能比拟的。
1）充填治疗
（1）玻璃离子水门汀充填 玻璃离子黏固粉对牙髓刺激较小，与牙本质有一定黏结力，能缓慢释放氟，抑制继发龋的发生。主要适用于乳牙Ⅰ类、Ⅲ类、Ⅴ类洞。
（2）银汞合金充填 汞污染环境及美观的问题导致该材料的使用不断减少，但银汞合金抗压强度高、耐磨损，在乳磨牙Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ类洞的充填中仍然是不错的选择。
（3）复合树脂充填 由于复合树脂材料性能不断地更新和改进，其固化收缩减小，物理强度、黏结力和边缘封闭性增强，近年来在乳、恒牙的充填中均广泛使用。
2）金属成品冠修复
（1）适应证 ①牙体缺损范围广，难以获得抗力形和固位形者。②一个患牙有多个牙面龋坏者。③釉质发育不全牙或部分冠折牙。④在间隙保持器中做固位体等。
（2）操作步骤 ①牙体预备：
面一般去除1.0 mm牙体表面，邻面以能容纳金属预成冠的厚度，颊面颈三分之一隆起处较多切削。②成品冠的选择、修整：按牙类及其大小选择合适的预成冠，参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态剪除、修整预成冠的高度及颈缘，颈缘以达龈下0.5～1.0 mm为妥。磨光颈缘以免刺激牙龈。③成品冠黏固：试戴，仔细检查
面有无高点，牙颈部是否密合，最后用玻璃离子水门汀或聚羧酸水门汀黏固（图23-5）。
图23-5 金属预成冠修复方法操作步骤
（a）牙体预备；（b）成品冠的选择、修整；（c）成品冠黏固
（八）治疗中的注意事项
儿童龋病的治疗工作，特别是年幼者，临床操作难度较大，为达到良好的治疗效果，不增加患儿的痛苦，在治疗过程中需要注意以下几个问题。
1.取得家长的认可和患儿的配合 耐心做思想工作，处理好患儿、家长与医护人员之间的关系，具备三勤（嘴勤、眼勤、手勤），五心（责任心、虚心、耐心、爱心、童心），以童心交流。在治疗开始前，首先用形象语言说明龋病的害处，治疗目的、意义和方法，同时还要以和善的态度、熟练的技术取得患儿和家长的信任和配合，争取患儿自愿接受治疗。必要时需家长陪同患儿治疗。
2.药物的腐蚀与刺激 药物治疗乳牙龋病或消毒窝洞时，尽量选用腐蚀性比较小的药物，做好隔湿，避免药物溢出至牙龈或唇颊黏膜导致烧伤。
3.意外露髓 备洞时因操作不慎或对乳牙髓腔解剖形态不熟悉，意外导致牙髓暴露，使患儿遭受痛苦，因此备洞时应加强责任心。
4.继发龋 牙齿充填或冠修复后，牙齿与修复体或充填体接触的洞底再次发生龋坏，称为继发龋。乳牙继发龋发展速度快，累及范围广。乳牙发生继发龋的原因如下。
（1）乳牙矿化程度低，患儿口腔卫生情况差。
（2）患儿不配合，腐质未去除干净。
（3）抗力形、固位形不足，无基釉或充填体折断脱落，引起继发龋。
（4）乳牙颈部缩窄明显，充填体或成品冠颈部与牙体不密合，存在微渗漏。
（5）充填操作时隔湿不当，充填材料和冠黏结材料与牙体不密合。
（6）患儿不遵医嘱，过早咬合，影响充填体的质量。
5.充填后疼痛 备洞过程中的温度、压力等物理刺激，充填过程中药物、材料的化学刺激，隐匿的穿髓孔，充填体过高等因素均可导致乳牙充填后疼痛。一旦发生，则立刻寻找原因，去除刺激并进行相关的治疗。
6.充填体折裂和脱落 充填材料调配不当，充填未压紧，复合树脂固化不充分，过早承受咬合力等都会使充填体的固位形和抗力形不足而易于折裂脱落。
7.牙体折裂 乳牙龋坏面积较大，存留的牙体组织较少，充填后牙齿易于折裂。因此治疗后应适当降低牙齿的功能尖或成品冠的修复高度。
8.冠修复的脱落、穿孔及牙龈炎 选用成品冠过大、冠缘与牙颈部不密合、黏结冠的黏固粉被溶解，都可使冠修复后容易脱落。冠缘的修整及位置很重要，以免刺激牙龈。
对于不合作的患儿，在征求家长同意的情况下，可采用TSD（tell-show-do）法、HOM（hand over mouth）法、观摩法、固定法、药物镇静法、笑气吸入镇静法、全身麻醉法等达到治疗目的。