乳牙牙髓病和根尖周病
（一）乳牙牙髓炎和根尖周病的检查和诊断方法
牙髓病和根尖周病需要通过一般检查方法和特殊检查法一起分析予以诊断。基本检查方法是借助于口镜、镊子和探针等器械进行常规的检查，基本检查方法有问诊、视诊、探诊、扪诊、叩诊等，选择性检查方法主要有牙髓活力测验、X线检查等。经过检查，结合临床症状综合推断牙髓病和根尖周病的性质和程度，并做出诊断。牙髓病和根尖周病的诊断主要依赖于以下特点。
1.疼痛 疼痛是牙髓炎的突出症状和重要临床表现，乳牙牙髓炎对各刺激引起的疼痛反应不一，有的反应不明显，有的刺激可引发疼痛，但刺激去除后疼痛立刻消失，有的刺激去除后疼痛仍然持续一段时间。根据牙髓温度活力测验牙髓的反应判断牙髓的活力状态。根尖周病的疼痛常伴有咬合痛、咀嚼痛，患儿能明确指出牙位。
2.肿胀 肿胀是根尖周病的一个主要特征。由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底解剖结构的特点，乳牙牙髓炎或根尖周病都有可能影响到根尖周组织或根分叉部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的面颊部肿胀。慢性根尖周病患者往往在患牙附近有瘘管存在。
3.叩痛和松动 当炎症累及根尖周组织或牙周组织时，患牙可出现不同程度的叩痛和松动。若乳牙牙根发生生理性吸收，牙齿也可表现为松动，因此为了确诊应与对侧正常同名牙进行比较，并做X线检查，以免误诊。
4.牙髓活力测验 牙髓活力测验有温度活力测验和电活力测验，乳牙和年轻恒牙很难得到确切的反应，因此不能准确反映病变的真实情况，仅适用于疑有牙髓病变的患牙。同时在检查过程中要注意假阳性或假阴性结果的出现。
5.X线检查 X线检查是一项很重要的检查方法，对于牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。在乳牙的X线片中应注意观察以下内容。
（1）龋病病变深度与牙髓腔的关系。
（2）髓腔内有无钙化及吸收。
（3）根尖周组织病变的程度及范围。
（4）乳牙根的吸收情况。
（5）恒牙胚的发育状况。
（二）乳牙牙髓病的分类及诊断要点
由于牙髓病的临床表现和组织病理学改变的不一致性，乳牙牙髓病的分类多按临床表现分为乳牙急性牙髓炎、乳牙慢性牙髓炎、乳牙牙髓坏死与坏疽和乳牙牙髓变性等。
1.乳牙急性牙髓炎 多发生于受过意外创伤或最近进行牙体手术的牙齿。去腐备洞时操作不当，充填材料的化学刺激等均可诱发急性牙髓炎的发生。龋病来源的乳牙急性牙髓炎多是乳牙慢性牙髓炎引流不畅或患者身体抵抗力下降转化而来的。
1）临床表现 疼痛是乳牙急性牙髓炎的重要症状。在未受刺激时即可发生疼痛，冷热刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，乳牙对温度刺激的反应程度不如恒牙强烈。在对患牙进行探诊检查时，反应敏感，若探及穿髓孔探痛剧烈。叩诊检查时多数患者有不同程度的叩痛。X线片显示根尖周组织正常，随着病变的进展，会有不同程度的牙周膜间隙增宽、硬骨板破损现象。
2）诊断要点 乳牙急性牙髓炎可根据疼痛特征进行诊断，如自发性、间歇性疼痛，有时夜间痛醒或难以入睡，冷热刺激可诱发或加重疼痛等。检查可见牙齿有龋洞或充填体。
2.乳牙慢性牙髓炎 乳牙慢性牙髓炎是最常见的乳牙牙髓病，绝大多数来源于龋病，出现急性症状时多数是乳牙慢性牙髓炎急性发作。临床上根据是否穿髓分为慢性开放性牙髓炎和慢性闭锁性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。
1）临床表现
（1）慢性溃疡性牙髓炎 较多见，因髓室已穿孔，利于引流，疼痛症状较轻微；食物嵌入洞内或冷、热温度刺激常引起疼痛，且刺激去除后疼痛仍持续一段时间；龋源性慢性牙髓炎的病程较长，当炎症范围广泛时则有叩痛，X线片可以显示乳、磨牙根分歧部位的牙周膜间隙增宽，硬骨板破损。
（2）慢性增生性牙髓炎 见于龋病穿髓孔较大的乳磨牙、外伤冠折露髓的乳前牙。因乳牙的根尖孔粗大，血运丰富，当穿髓孔较大时，炎症牙髓组织过度增生呈息肉状，并自髓腔突出。一般无自发痛，进食时可引起疼痛，检查时可见龋洞内有红色肉芽组织，探之不痛，易出血。
（3）慢性闭锁性牙髓炎 深龋接近牙髓，龋蚀刺激通过薄层牙本质而产生的慢性牙髓炎症。一般有不定时的自发痛，有的无明显的自发痛，仅有冷热刺激痛，刺激去除后疼痛还可维持一段时间。
2）诊断要点 患儿有冷、热刺激痛或进食痛的病史。少数患儿无明显的自觉症状。患牙有深龋洞，探之疼痛，已穿髓，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。如患牙有深龋洞，已穿髓，洞内有红色肉芽组织，探之不痛，易出血，息肉的蒂来自牙髓，即为慢性增生性牙髓炎。患牙无穿髓孔，无明显的自发痛，仅有冷热刺激痛，刺激去除后疼痛还可维持一段时间，即为慢性闭锁性牙髓炎，注意与深龋相鉴别。
3.乳牙牙髓坏死与坏疽 牙髓坏死是牙髓炎症发展的自然结局，除细菌感染外，牙外伤或毒性药物如砷制剂、多聚甲醛等都可引起牙髓坏死。牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏死后继发感染者称牙髓坏疽。
1）临床表现 一般无症状，牙齿多有变色，这是牙髓坏死组织分解产物渗入牙本质的结果。如引起根尖周病可出现疼痛或咀嚼时疼痛，有时在儿童抵抗力低下时感觉患牙咬合不适。龋源性牙髓炎发展所致的牙髓坏死，开髓时多有恶臭，牙髓坏疽者尤甚。牙髓坏死是一个演变过程，当牙髓尚未完全坏死之前称为牙髓部分坏死。牙髓部分坏死的临床表现取决于尚未坏死的部分牙髓炎症的类型。牙髓坏死或牙髓部分坏死的X线片可能见到根分歧区域硬骨板破坏、骨质稀疏现象。
2）诊断要点 主要依据为牙髓无活力，有牙髓炎、牙齿变色或牙外伤史。深龋穿髓无探痛，开髓后有恶臭味为牙髓坏疽。如冠部牙髓已经坏死，根部牙髓尚有活力称为牙髓部分坏死。
4.乳牙牙髓变性 与乳牙关联性最大的牙髓变性为牙体吸收，牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收，病理性吸收又分为内吸收和外吸收两种。牙体吸收的乳牙一般无自觉症状，常常在X线检查时才发现。
1）临床表现 牙内吸收是指正常的牙髓组织肉芽性变，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，导致髓腔壁变薄。牙内吸收可发生于髓室，也可发生于根管口或根管内。当髓室吸收接近牙面时，牙冠显示为粉红色，当吸收使牙面破坏穿孔、牙髓暴露时，可引起疼痛、出血症状。
牙根外吸收一般无症状，由表面向髓腔内发展，吸收的牙骨质可出现凹陷或蚕食状，若吸收限于牙体硬组织时，牙髓组织一般是正常的，当吸收侵犯牙髓时，牙髓组织可出现炎症变化，当吸收使牙根变短后，可出现牙齿松动。
2）诊断要点 X线的典型表现是诊断牙内吸收的主要依据。例如，髓室壁出现边缘不规则的透射区，根管内某部位呈圆形扩大，大范围的吸收显示出穿通牙齿的透射区或窝状透射区。牙根外吸收则显示某段根面粗糙或牙根缩短。
（三）乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的
（1）去除感染和慢性炎症，消除疼痛。
（2）恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利于颌骨和牙弓的发育。
（3）延长患牙的保存时间，发挥乳牙对后继恒牙的引导作用和避免对后继恒牙胚的不良影响。
（4）维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收功能，利于儿童的健康成长。
（四）乳牙牙髓病的治疗方法
乳牙治疗的目的是尽可能保持牙齿功能，使其能达到按时替换的目的，尽可能避免过早失牙，防止对后继恒牙产生病理性影响。
1.盖髓术 一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或暴露的牙髓创面上，使牙髓病变恢复正常并保存全部生活牙髓的治疗方法。前者称为间接盖髓术，后者称为直接盖髓术。具体的适应证和操作步骤同恒牙。
2.牙髓切断术 在局部麻醉下将冠髓切断去除，在牙髓断面上覆盖盖髓剂，保持根部生活牙髓的治疗方法（图23-6）。正确判断乳牙牙髓炎的范围是牙髓切断术成功的关键。
1）适应证 ①乳牙深龋露髓或外伤露髓，露髓孔大于1 mm，不能做直接盖髓术者；②乳牙冠髓牙髓炎，根髓活力正常者。
2）常用药物 氢氧化钙、甲醛甲酚（FC）和MTA 3种。不同药物的具体使用方法如下。
（1）氢氧化钙 同恒牙。
（2）甲醛甲酚（FC） 利用甲醛甲酚对牙髓断面的固定和杀菌作用而保留牙髓。取1%甲醛甲酚和丁香油酚各1滴与适量氧化锌粉调成糊剂，也可用40%甲醛甲酚和蒸馏水各1份，甘油3份配制成甲醛甲酚甘油混合液，用时将此液稀释5倍与氢氧化钙粉调成糊剂，作为盖髓剂盖髓。
（3）MTA 具体操作与氢氧化钙牙髓切断术操作相似，在牙髓断面上覆盖调好的MTA后，用蘸有无菌蒸馏水的小棉球覆盖1～2 min去除棉球，然后选用合适的材料进行垫底充填。
图23-6 乳牙活髓切断术示意图(https://www.daowen.com)
3）操作步骤
（1）术前拍X线片，了解牙根吸收情况，若牙根吸收超过根长的1/2，禁做。
（2）局部麻醉，最好用橡皮障隔离术区。
（3）消毒术区，去尽洞壁龋蚀组织，制备洞形。
（4）揭去髓室顶，用锐利挖器或大球钻去除冠髓。
（5）用生理盐水冲洗髓室，轻压止血，选择不同的药物，如氢氧化钙制剂、甲醛甲酚、戊二醛、硫酸亚铁溶液、MTA等，对牙髓断面进行相应的处理。
（6）垫底充填。
4）定期复查 乳牙活髓切断术后需要定期复查有无临床症状和体征，X线检查有无病理性牙根吸收，首次复查在术后3个月，以后复查间隔时间为6个月。如有牙髓病变的症状和体征，需考虑进行根管治疗；如有内吸收或牙髓炎症累及下方恒牙胚，需拔除患牙。
（五）乳牙根尖周病的特点
乳牙根尖周病是指根尖周围或根分歧部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎性病变，又称根尖周炎。大部分是由乳牙牙髓病和牙髓感染发展而来的，可通过根管治疗治愈。
1.病因方面的特点 乳牙根尖周病主要来源于牙髓的感染，其次牙齿遭受外力损伤及治疗过程中物理、化学刺激均可造成根尖周组织的损伤。牙髓感染后，根管内的细菌、毒素及其分解产物可通过根尖孔到达根尖周组织，或通过根分歧、根分叉等部位累及根尖周组织引发根尖周病变。在乳牙牙髓病治疗过程中，三氧化二砷和酚醛树脂液等的使用应慎重，避免造成化学损伤，甚至损伤恒牙胚。
2.临床表现方面的特点
（1）早期症状不明显，就诊时病变多较严重，常因反复肿胀或出现急性牙槽脓肿、间隙感染而就诊。
（2）乳牙急性根尖周病多由慢性根尖周病发展而来，当渗出物引流不畅、破坏严重而身体抵抗力较差时导致急性炎症。
（3）患牙松动并有叩痛，根尖部或根分歧部的牙龈红肿，有时会伴发颌面部的肿胀，淋巴结肿大，并伴有低热等全身症状。
（4）在根尖区形成并积聚的脓液若不能及时引流，则会沿阻力较小的方向排出，在牙龈上出现瘘管，反复肿胀、溢脓，由急性根尖周病发展为慢性根尖周病。
（5）乳牙根尖周感染扩散迅速 由于牙槽骨疏松，血供丰富，骨皮质薄，根尖感染可迅速达骨膜下，穿破骨膜和黏膜，形成骨膜下或黏膜下脓肿。炎症不易局限，若持续时间长，又未及时处理，可迅速发展为间隙感染。此外，由于乳牙牙周膜结构疏松，牙周纤维多未成束，根尖周病还易经牙周膜扩散，从龈沟内排脓。
（6）根尖周病时可存在活髓 因乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，侧支根管及副根管多，牙髓的感染很快通过侧支根管及副根管扩散到根尖周组织，引起根尖周感染，但一部分牙髓仍保持活力。
（7）乳磨牙髓室底组织薄，牙体组织渗透性高，侧支根管多，髓腔内感染易通过髓室底向根分叉部位扩散，引起根分叉病变。根分叉病变导致牙槽骨破坏和牙根吸收，是造成乳牙早脱的原因之一。
（8）X线检查显示，急性根尖周病时根尖部无明显改变或仅有牙周膜间隙增宽影像，慢性根尖周病或急性发作时可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像。
（六）乳牙根尖周病的治疗
1.乳牙急性根尖周病的应急处理
1）开髓引流 使用锋利的高速涡轮手机开髓揭顶，清除根管系统内的坏死组织，开放髓腔，建立引流通道。
2）切开排脓 对已经形成黏膜下脓肿的患牙，在口腔内肿胀部位做切口，及时引流脓液。
3）抗菌药物的应用 通过口服或注射等途径给予抗菌药物，加速炎症的消退。
2.根管治疗术 乳牙根管治疗术是指通过根管预备和根管药物消毒，去除感染物质对根尖周组织的刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，促进根尖病变愈合的方法。其是目前治疗乳牙牙髓病、根尖周病类疾病的有效方法。
1）适应证
（1）牙髓坏死而应保留的乳牙。
（2）牙髓炎症波及根髓、根尖周且具有保留价值的乳牙。
2）禁忌证
（1）根尖及根分歧区骨质广泛破坏，炎症累及恒牙胚者。
（2）根吸收超过根长的1/3。
（3）髓底穿孔者。
3）治疗步骤
（1）制备洞形 使用高速涡轮手机制备洞形，开髓，揭顶。
（2）根管预备 去除髓室和根管内的坏死牙髓组织，使用根管器械预备根管。
（3）根管消毒 3%过氧化氢液、5.25%次氯酸钠液、生理盐水等冲洗根管、干燥。将根管消毒药物氢氧化钙、氯己定置于根管内，暂封膏暂封消毒。
（4）根管充填 根管消毒5～7天，若无症状，去除暂封物，冲洗、干燥，将根管充填材料输送进根管内，垫底、充填。若复诊时，炎症尚未控制或仍有渗出，则需更换消毒药物，直至症状消退后再进行充填治疗（图23-7）。
4）注意事项 乳牙根管治疗术的基本方法与恒牙根管治疗术大体相同，但应注意以下事项。
（1）术前必须拍X线片，了解根尖周病变、牙根吸收情况，以及恒牙胚发育情况。
（2）根管预备时，参照术前X线片估计根管工作长度，勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。
（3）由于乳牙牙根有生理性吸收，因此根管充填应采用可吸收的、不影响乳恒牙交替的材料。常用的根管充填材料有氧化锌丁香油糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙碘仿糊剂和抗生素糊剂。
（4）为了避免损伤后继恒牙胚，对乳磨牙牙龈瘘管不宜进行深搔刮术，可通过根管治疗消除乳磨牙根尖周及根分歧部位的炎症。
图23-7 乳牙根管充填示意图