五、电诊断
电诊断包括肌电图检查、神经传导测定、诱发电位检查等评定方法，是康复评定的重要内容和手段之一，对神经和肌肉病变的诊断与评估起着非常重要的作用。
（一）肌电图
1.概述 狭义上讲的肌电图是指用同心圆针插入肌肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位（motion unit，MU）以及在插入过程中肌肉处于静息状态下，肌肉做不同程度随意收缩时的电活动。如果收集到的是单根肌纤维的电位，则称为单纤维肌电图。如果要研究整个运动电活动，则可应用巨肌电图；如果研究一个肌群的电活动，可应用表面肌电图。广义肌电图还包括神经传导，神经重复电刺激等有关周围神经、神经肌肉接头和肌肉疾病的电诊断学。
2.正常肌电图 对骨骼肌的针电极肌电图检测，一般分为四个步骤来观察。①插入电活动：观察记录针插入肌肉时所引起的电位变化。②放松时：观察肌肉在完全放松时是否有异常自发电活动。③轻收缩时：观察运动单位电位时限、波幅、位相和发放频率。④大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。
3.异常肌电图
（1）插入电活动 常见的有插入电位延长，即针电极插入时电活动持续时间超过300 ms，则为插入延长，其延长的电活动可以以正锐波、肌强直电位、复杂重复放电方式出现，插入电位延长多见于神经源性疾病，在多发性肌炎也可以见到。但肌肉纤维化后或严重肌萎缩时，插入电位可减少或消失。在插入电位后出现连贯的正锐波，有时可以持续几秒，甚至达几分钟，其频率在每秒3～30次之间。这种紧随插入电位后出现的正锐波在神经受损10～14天后出现。在慢性失神经肌肉以及多发性肌炎急性期，进展严重，大量肌纤维坏变时也会出现。
（2）肌强直放电 肌强直是在自主收缩之后或者是在受到电或机械刺激之后肌肉的不自主强直收缩。肌电图上出现针电极插入或动针时瞬间激发的高频放电，可以是正锐波样或纤颤电位样放电，波幅和频率变化较大，波幅可时大时小，电位可突然出现，或突然消失，称为肌强直放电。检查时，可以听到典型的飞机俯冲样声音。这种现象多见于肌强直性疾病和少数神经源性损害和肌源性损害病变。
（3）自发性电位 ①纤颤电位：当肌肉放松时肌纤维自发收缩产生的电位。其特点是一种起始为正相波而后为负相波的双相波，时限为1～5 ms，波幅为20～200μV，发放频率比较规则，多为每秒0.5～10 Hz，有时高达30 Hz。在扩音器上同时听到清脆、有如破碎的声音。一块肌肉上出现两处以上的纤颤电位，可考虑是病理性的。出现纤颤电位首先想到下运动神经元损害，但也可见于肌营养不良、肌炎、肌纤维破坏、低钾或高钾血症等。②正锐波：正锐波是一个起始部位正相，继之伴随出现一个时限较宽、波幅较低的负相波。它可以伴随插入电位出现，也可以自发发放，其波幅变化范围较大，从10～100 μV，有时可达3 mV，同纤颤电位一样，它的发放频率比较规则，介于每秒0.5～10 Hz，有时达30 Hz。在肌电图检查时，可发出比较钝的爆米花声。正锐波出现的意义与纤颤电位相同。③束颤电位：一个运动单位里全部或部分肌纤维的不随意自发放电所产生的电位，其频率低，常为2～3 Hz，节律不规则。束颤电位的出现常见于前角细胞病变，但10%的正常人可出现良性束颤电位，所以束颤电位要与纤颤电位、正锐波同时存在时才有病理意义。④肌纤维颤搐：肌纤维颤搐是复合的重复发放，在临床检查时可见皮肤下面的肌肉蠕动。相同运动单位的冲动，是以0.1～10 s的间隔、规律性爆发出现，伴有2～10个棘波的发放、频率为每秒30～40次。多见于面部肌肉、脑干胶质瘤和多发性硬化患者，也可见于慢性周围神经病。⑤复杂重复放电：又叫肌强直样放电或怪样放电，是一组失神经纤维的循环放电。表现为突发突止，电位波幅为50μV～1 mV，时限为50～100 ms，频率为每秒5～100次重复发放，每次发放形态基本一致，并且会出现持续的像机关枪样的声音。它可以在神经源性损害或肌源性损害中出现，但通常它的出现多提示病变进入慢性过程。
（二）神经传导检测
1.概述 神经传导检测是借助神经受电刺激后能产生兴奋性及传导性的原理，应用脉冲电流刺激运动或感觉神经，记录激发电位，计算冲动在某一段神经的传导速度，以此来判断神经传导功能，协助诊断周围神经病变的存在及发生部位的检查方法。
2.测定和计算方法
（1）测定方法 对神经干上远、近两点超强刺激时，可在该神经所支配的远端肌肉上记录各刺激点的诱发电位。
（2）计算方法 由不同点施以刺激到出现诱发电位的时间称为潜伏期，两个刺激点的潜伏期之差称为传导时间，再从人体测两点之间的距离，代入下列公式，即为传导速度。(https://www.daowen.com)
以尺神经为例记录电极为小指展肌，在尺神经腕部刺激，复合肌肉动作电位（CMAP）潜伏期为2.8 ms；肘部刺激，CMAP潜伏期为6.9 ms，测出两个刺激点之间的距离为220 mm，则尺神经由腕至肘的运动神经传导速度（MNCV）为220/（6.9-2.8）=53.7 m/s。
（三）诱发电位
1.概述 诱发电位（evoked potential，EP）是指中枢神经系统在感受内在或外部各种特异性刺激过程中所产生的生物电活动。诱发电位的出现与刺激之间有确定的和严格的时间和位相关系，即所谓“锁时”特征，具体表现为有固定潜伏时。在临床实践中，诱发电位常用来评价感觉和运动通路的功能状态以及高级神经活动（如认知功能）。
2.诱发电位检测目的 ①用于功能障碍筛查；②作为疾病诊断依据，并帮助定位；③鉴别器质性和功能性疾病；④评定病情变化及疗效；⑤进行术中监测；⑥判断预后。
3.诱发电位检测要求与特点 诱发电位与其他临床神经电生理检测一样，包括刺激系统、记录系统和信号处理系统。由于诱发电位尤其是短潜伏期诱发电位的波幅较低，其信号处理系统中必须应用平均叠加技术，平均叠加次数视诱发电位类型而不同。平均叠加技术有其技术和理论上的不足，在实际应用中应尽可能地减少噪声源。为保证检出结果的可靠，诱发电位检测要求至少重复一次，必要时需重复检测多次。需要利用各种滤波技术以排除伪迹。诱发电位记录导联标准采用国际脑电图10～20系统电极安装法。
诱发电位只能作为定量指标；绝对潜伏期受诸多因素的影响，临床意义不大，只有当其超出正常值的2或3倍时才可视为异常；双侧相应波的侧间潜伏期差值为自身对照值，可消除身高、肢长、性别、年龄等因素的影响，在临床应用中意义更大；因正常人的波形和波幅差异较大，故临床上常采用前后波的波幅比值，且应结合临床综合分析，只有当正常人均可检出的主波完全缺失，并排除了技术因素之后才可确定为异常。
4.感觉诱发电位
（1）躯体感觉诱发电位 躯体感觉诱发电位是刺激躯体神经，在中枢记录的神经电位，包括头皮和脊髓诱发电位，通过对电位的分析，了解躯体神经通路的功能状态。
（2）脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱发电位是通过声音的刺激，引出听神经短暂的潜伏期电位，再对波形、阈值、潜伏期、反应特性等进行分析，了解听神经、脑干以及皮质相应区的功能。
（3）视觉诱发电位 视觉诱发电位是利用光的刺激，将枕叶皮质记录到的电位进行分析，判断视神经通路的功能状态是否正常。
5.运动诱发电位 运动诱发电位是指应用电或电磁刺激皮质运动区或脊髓，产生的兴奋通过下行传导通路使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维，在相应肌肉表面记录到的运动单位电位。需在电磁屏蔽室进行，用电磁刺激相应的脑区，记录电极可放于小指外展肌、肱二头肌、拇展肌记录诱发电位，主要反映运动神经传导功能状态。因电刺激强度要求太大，可致疼痛，故临床应用较少。
（汪 洋）