一、物理治疗
物理治疗包括运动疗法和物理因子疗法（简称理疗），是指用力、电、声光、磁、水、温度等物理因子对患者进行治疗的方法。
（一）理疗
理疗，是指在物理疗法中，利用电、光、声、磁、冷、热、水等各种物理因子治疗疾病，促进患者康复的疗法。根据所采用物理因子的不同，可分为如下几类：电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、生物反馈疗法、传导热疗法、低温疗法、压力疗法等。理疗具有治疗作用广泛、副作用少、无痛苦、患者易于接受、操作简便等多种优点。
1.电疗法 应用各种电流治疗或预防疾病的方法称电疗法（electrotherapy，ET）根据所采用电流频率不同，电疗法分为：直流电及直流电离子导入疗法、低频电疗法、中频电疗法及高频电疗法。电流频率的基本计量单位为赫（赫兹Hz）、千赫（kHz）、兆赫（MHz）、吉赫（GHz）。各级之间按千进位换算，即1 GHz=1000 MHz；1 MHz=1000 kHz；1 kHz=1000 Hz。
（1）直流电离子导入疗法 直流电离子导入疗法（electrophoresis）是使用直流电将药物离子通过皮肤、黏膜或伤口导入体内进行治疗的方法。
①适应证 神经系统疾病：神经炎、神经痛、神经损伤、头痛、偏头痛、神经衰弱等。软组织损伤：缺血性溃疡、窦道、慢性静脉管炎、淋巴管炎、特异性感染等。眼部疾病：角膜浑浊、虹膜睫状体炎、角膜炎等。内科疾病：高血压、冠心病、消化道溃疡、慢性胃炎、慢性前列腺炎等。其他：过敏性紫癜、荨麻疹等。
②禁忌证 急性湿疹、心力衰竭、出血倾向疾病及对直流电过敏者。
（2）低频电疗法 应用频率1000 Hz以下的脉冲电流治疗疾病的方法，称为低频电疗法（low frequency electrotherapy）。其特点：一是均为低压低频小电流；二是无明显电解作用；能止痛但无明显热作用；三是对感觉神经和运动神经都有强的刺激作用。低频脉冲电疗法包括感应电疗法、经皮神经电刺激疗法、功能性电刺激疗法、间动电疗法、超刺激电疗法、电睡眠疗法、电兴奋疗法等。
①适应证 感应电疗法适用于废用性肌萎缩、肌张力低下、软组织粘连、血液循环障碍、声嘶、便秘、癔症性麻痹等；TENS适用于各种性质的疼痛（偏头痛、神经痛、肩痛、关节痛、术后切口痛、产痛、癌痛）、骨折、中枢性瘫痪后感觉运动功能障碍等；FES适用于上运动神经元瘫痪、呼吸功能障碍、排尿功能障碍、特发性脊柱侧弯、肩关节半脱位等。
②禁忌证 感应电疗法禁用于急性化脓性炎症病灶区、出血倾向、严重心力衰竭、孕妇腰腹部及已植入心脏起搏器者等；TENS禁用于颈动脉窦部位、孕妇腰腹部及已植入心脏起搏器者等；FES禁用于植有心脏起搏器者，以及意识不清、骨关节挛缩畸形、下运动神经元受损、对神经刺激性不灵敏者。
（3）中频电疗法 应用频率1～100 kHz的脉冲电流治疗疾病的方法，称为中频电疗法（medium frequency electrotherapy，MFE）。与低频电流相比，中频电流具有以下特点：①无电解作用，对皮肤刺激小；②降低组织电阻，增加作用深度；③兴奋神经肌肉组织；④镇痛和促进血液循环。
（4）高频电疗法 应用频率为100 kHz～300000 MHz，波长为3000 m～1 mm的高频电流或其形成的电场、磁场或电磁场治疗疾病的方法称为高频电疗法（high frequency electrotherapy）。高频电的特点：①对神经肌肉无兴奋作用；②温热效应明显；③治疗时电极可以离开皮肤；④无电解、电泳、电渗现象，对皮肤无刺激。
2.光疗法 应用人工光源或日光辐射治疗疾病的方法称光疗法（phototherapy）。包括可见光、红外线、紫外线和激光疗法。
3.磁疗法 利用磁场作用于人体穴位或患处治疗疾病的方法称磁疗法（magnetotherapy）。磁场包括恒定磁场、交变磁场、脉动磁场、脉冲磁场等。磁场可以吸附人体内所有含铁的体液，因此可以应用于炎症、感染和溃疡等以及直肠、子宫等疾病的治疗。
4.超声波疗法 超声波是指频率高于20 kHz以上，不能引起正常人听觉反应的机械振动波。应用超声波作用于人体以达到治疗疾病目的的方法称为超声波疗法（ultrasound therapy）。目前理疗中常用的频率一般为800～1000 kHz。适应证：脑卒中、脑外伤后遗症、神经性疼痛、软组织损伤、颈肩腰腿痛、关节炎、尿路结石、前列腺炎、慢性盆腔炎、附件炎、输卵管闭塞、瘢痕及粘连等。禁忌证：恶性肿瘤（超声治癌技术除外）、活动性肺结核、严重支气管扩张、消化道大面积溃疡、心绞痛、心力衰竭、装有心脏起搏器者、高热、化脓性炎症、出血倾向、败血症等，孕妇腰腹部及小儿骨骺部禁用，头部、眼睛、睾丸等部位慎用。
5.石蜡疗法 利用加热溶解的石蜡作为传导热的介质，将热能传至机体，达到治疗作用的方法称为石蜡疗法（paraffinotherapy）。石蜡是一种白色或淡黄色半透明的无水、无臭、无味的固体，由高分子碳氢化合物所构成，呈中性反应且具有良好的可塑性、黏滞性和延展性。适应证：腱鞘炎、滑囊炎、筋膜炎、关节炎、颈肩腰腿痛、术后粘连、瘢痕增生、神经炎、神经痛、消化道溃疡等。禁忌证：高热、急性化脓性炎症、恶性肿瘤、活动性肺结核、出血倾向、心力衰竭、肾衰、婴幼儿以及皮肤感觉障碍或对蜡疗过敏者。
（二）运动疗法
在物理疗法中，徒手或利用器械和仪器进行运动训练，以恢复或改善伤、病、残患者功能障碍的方法，称为运动疗法（kinesiotherapy）。运动疗法作为物理疗法的主要部分，是一种重要的康复治疗手段，在康复治疗技术中占有重要地位。
1.肌力训练 肌力是指肌肉主动收缩时所产生的最大力量。肌力训练是针对维持和发展肌肉功能的练习，进行肌力训练的目的主要是使受累肌肉的肌力和耐力得以增强，并为后期的平衡、协调、步态等功能训练奠定基础。增强肌力的训练方法很多，目前，临床上最常用的是根据徒手肌力评定来分类的，如传递神经冲动训练、被动训练、助力训练、悬吊训练、主动训练、抗阻训练等。
（1）传递神经冲动训练 适用于肌力0～1级的患者。治疗师引导患者做主观努力，通过意念的方式，尽力去诱发瘫痪肌肉的主动收缩。
（2）被动训练 适用于肌力0～1级的患者。被动训练是指患者肌肉不收缩，肢体处于放松不用力状态，整个训练完全依靠外力作用来帮助完成。通常由治疗师徒手或使用电刺激施加，也可利用患者自身的健侧肢体自我完成。适当的被动运动，可保持肌肉生理长度和张力，防止肌肉萎缩，维持关节活动范围，并可刺激本体感受器诱发运动感觉。训练前应先在健侧完成同样动作，使患者体会肌肉收缩方式和动作要领，治疗师用口令促使患者的注意力集中在训练部位。
（3）助力训练 适用于肌力1～2级的患者。助力训练是指部分肌肉主动收缩、部分由外力辅助所完成的训练，由治疗师辅助或借助器具帮助完成。助力运动是患者由被动运动向主动运动过度中的重要训练环节。包括徒手助力训练、悬吊助力训练（图3-2-1）、滑面上助力训练、滑车重锤助力训练、浮力助力训练等。
（4）主动训练 适用于肌力3级的患者。主动训练是患者在完全不依靠外力辅助的情况下独立完成的训练。训练时应采取正确的体位和姿势，将肢体置于抗重力位，由患者自己进行运动，治疗师给予适当的指导和必要的监督，防止代偿运动。
（5）抗阻训练 适用于肌力4～5级的患者。抗阻训练是对运动中肢体施加的一定量的阻力进行的运动。常用的抗阻训练方法有等长抗阻训练、等张抗阻训练及等速抗阻训练。常用弹力带、弹簧、沙袋、杠铃、哑铃、重锤等（图3-2-2，图3-2-3）器械作为抗阻负重物。
图3-2-1 悬吊网架
图3-2-2 哑铃
图3-2-3 股四头肌重锤训练器
2.关节活动范围训练 关节活动范围（range of motion，ROM）训练是指采取主动或被动运动的方法，以预防和改善关节活动受限，恢复关节活动功能的运动治疗技术。包括患者的主动和被动运动，治疗师的手法和器械牵引治疗。关节活动障碍可分为骨性与纤维性两类。ROM的练习主要用于后者，即因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连所引起的关节活动范围障碍。关节活动范围训练根据是否借助外力分为被动运动、助力运动和主动运动三种。(https://www.daowen.com)
（1）被动运动 患者完全不用力，全靠外力来完成的运动。根据外力的来源分为两种：一种是由治疗师来完成的被动运动，如关节活动技术和关节松动技术；另一种是借助外力由患者自己来完成的被动运动，如关节牵引、持续被动活动、滑轮练习等。外力主要来自治疗师、家属、患者健侧肢体或各种康复训练器械。
①关节活动技术 治疗师对关节各个轴各个方向进行的被动活动。操作要在关节活动的各个方向进行，范围应尽可能大，动作缓慢、匀速，忌暴力。
②关节松动技术（joint mobilization）治疗师利用较大的振幅、低速度的手法在关节的可动范围内进行的一种针对性很强的手法操作技术。具有针对性强、见效快、痛苦小、易接受等特点。
常用手法包括关节的转动、滑动、旋转、分离和牵引等。具体应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗基础。手法分为四个级别（图3-2-4）。Ⅰ级：治疗者在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。Ⅱ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。Ⅲ级：治疗者在关节活动范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围、节律性推动关节，每次均接触到关节的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
上述四个级别的手法中，Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法等级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围改善时，分级范围也相应增大（图3-2-5）。
③关节功能牵引（joint function stretching）通过固定挛缩关节的近端肢体，对其远端肢体进行持续拉力牵引，使关节产生一定的分离，牵伸挛缩的周围软组织，以扩大关节活动范围的训练方法。适用于各种原因引起的关节及关节周围软组织挛缩或粘连所致的关节功能障碍者。
④牵伸技术 用外力（人工或器械）牵伸挛缩的软组织，以改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，防止发生不可逆的组织挛缩，降低肌张力，改善和恢复关节活动范围的方法。牵伸技术是治疗各种软组织挛缩导致的关节功能障碍的临床常用方法之一，根据外力的来源、牵拉方式和持续时间，可以把牵伸分为被动牵伸和主动抑制。
图3-2-4 关节松动技术手法分级
图3-2-5 手法等级随治疗而变化
⑤持续性被动活动（continuous passive motion，CPM）利用专门的CPM训练器械，对关节进行持续缓慢被动运动的治疗方法。主要用于手术肢体在术后能进行早期、持续性、无疼痛范围内的被动活动，缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，促进关节周围软组织血液循环和损伤软组织的修复，消除手术和制动带来的并发症。
（2）助力运动 在一定的外力辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动。助力运动可逐步增强肢体的肌力，建立协调动作模式。常用的有人力导引、器械训练、悬吊训练、滑轮训练和水中运动等。
①人力导引 由治疗人员根据患者的具体情况，沿着关节活动的方向帮助患者活动，如治疗师在偏瘫患者的早期利用PNF技术中导引手的作用，帮助患侧肢体进行对角线运动，维持和改善关节活动度。
②器械训练 利用杠杆原理，以器械为助力，带动活动受限的关节进行活动。根据病情及治疗目的，选择相应器械，如肩关节练习器、腕关节练习器、踝关节练习器等。
③悬吊训练 利用挂钩、绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来，使其在去除肢体重力的前提下进行类似于钟摆样主动活动。
④滑轮训练 利用滑轮装置和绳索，通过健侧肢体帮助患侧肢体运动，其优点是活动幅度易掌握，患者乐意接受。
⑤水中运动 助力活动中增加关节活动范围的较好的练习方法，利用水的浮力，使无力的肌群无需使用多大的力量即可进行活动，而在一般情况下，若无支持和帮助是很难完成的。
（3）主动运动 当患者能自动活动时应以主动锻炼为主。最常用的是各种徒手体操，一般根据患者关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作，内容可简可繁。运动时用力要均匀缓慢，循序渐进，幅度从小至大，以牵伸挛缩的肌肉、肌腱和关节周围的组织。每次操作尽可能达到当时的最大范围后再稍加用力，以引起轻微痛感为度，并稍停留，还原后再重复，每天可练习2～3次，每一动作重复10～20次。锻炼应包括该关节所有轴位的活动，尽可能逐步达到最大速度。可以个人练习，也可以将有相同疾病的患者分组集体练习。
3.有氧训练 有氧训练（aerobic training）是采用全身大肌群参与、以发展体力为主的一种持续性的周期性运动。因机体能量代谢是通过有氧代谢途径提供的，故又称为有氧训练。这种运动通常为中等强度且持续时间较长的耐力运动（为60%～90%的最大心率，每次运动时间15～60 min，每周训练3次以上），运动以肢体大肌群参与、节律性、周期性的运动为特点，对增强心血管和呼吸功能以及改善新陈代谢具有良好的作用。广泛用于各种心血管疾病康复、呼吸、代谢等系统疾患康复以及一般的健体强身锻炼。可以根据患者的个人兴趣、身体素质、训练条件及训练目标来综合选择合适的训练方法，一般常用的方法有如下几种。
（1）步行与慢跑 最常用的有氧训练方式，其特点是容易控制运动强度和运动量，运动损伤较少且简便易学。对体弱及心肺功能减退者缓慢步行可起到良好的效果。可以通过加快步行速度和增加步行坡度来提高有氧训练强度。
（2）骑车 可以分为室内和室外两种。室内主要采用功率自行车，运动负荷可以通过电刹车或机械刹车调节。室内骑车主要优点是不受气候和环境影响，可以监测心率和血压，安全性好，运动负荷容易控制，但比较单调和枯燥。室外骑车包括无负重和负重骑车，其主要优点是兴趣性好，但运动负荷难以控制且容易出现运动损伤。
（3）手摇车 下肢功能障碍者可以采用上肢功率车的方式进行上肢耐力性训练。
（4）游泳 运动时水的浮力对皮肤、肌肉、关节均有安抚作用，关节和脊柱承重较小，有利于骨关节疾病和脊柱病患者的锻炼，运动损伤很少。温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，有利于痉挛患者在水中进行耐力训练。
（5）有氧舞蹈 指中、快节奏的交谊舞（中、快三步或四步等）、迪斯科、韵律健身操等，患者感兴趣，容易接受并坚持。但由于情绪因素较明显，所以运动强度有时难以控制，对于心血管病患者必须加强监护。
4.平衡与协调训练 人体平衡是指身体所处的一种姿势状态，平衡反应是指当人体的平衡状态发生改变时，机体能够恢复原有平衡或者建立新的平衡的过程。平衡能力是指当人体的重心偏离稳定的支撑面时，能立即通过主动或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支持面内的能力。为了保持人体平衡，重心必须垂直地落在稳定的支撑面内。一般认为，保持人体平衡需要感觉输入、中枢整合、运动控制三个环节的参与。而前庭系统、视觉调节系统、本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统及肌群的力量在人体平衡功能的维持上都起到了重要作用。
协调是指人体产生平滑、准确、有控制的随意运动的一种能力。协调功能主要协调各组肌群的收缩与放松。协调功能训练是为了改善患者对主动运动的控制能力，恢复动作的协调性和精确性，提高动作质量。协调功能障碍又称为共济失调，根据中枢神经系统的病变部位不同，主要有小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。维持人体协调也需要感觉输入、中枢整合、运动控制三个环节的参与，但与平衡有所不同，协调的感觉输入主要包括视觉和本体感觉，而前庭觉所起的作用不大；中枢的整合作用依靠大脑反射调节和小脑共济协调系统，其中小脑的协调系统起了更为重要的作用；运动控制主要依靠肌群的力量。
平衡功能训练与协调功能训练的方法基本相同，但侧重点各有不同。平衡功能训练主要侧重于身体重心的控制，以粗大动作、整体动作训练为主；而协调功能训练则主要侧重于动作的灵活性、稳定性和准确性，且以肢体远端关节的精细动作、多关节共同运动的控制为主，强调动作完成的质量。
（1）静态平衡练习 静态平衡是在不受外力的前提下维持身体平衡的训练。主要依靠躯干肌肉相互协调的等长收缩，用以维持身体的平衡。在静态平衡训练中先从比较稳定的体位开始，然后转至较不稳定体位，如前臂支撑俯卧位→前臂支撑俯跪卧位→跪坐位→跪位→坐位→站立位（扶站→独站）。立位平衡训练时应由双足分开立位→并足立位→单足立位→足尖立位等。
（2）动态平衡练习 动态平衡是指患者可独立完成身体转移或抵抗外力保持身体平衡的训练。练习时可先让患者从自我改变姿势或体位以保持平衡的练习开始，逐渐过渡到在静态各种体位下施加外力，造成失衡，引导患者重新维持平衡的过程。可在坐位、站位下进行训练。例如，对于坐在床边的患者可在小范围内进行重心转移训练，从左臀部转移到右臀部，从一侧上肢支撑转移到另一侧上肢支撑，逐渐减少支撑；先活动单侧上肢，然后活动双侧上肢，逐步增加躯干运动的范围、速度和难度。也可根据患者的平衡能力采用不同体位下的练习。使支撑面由小到大，重心由低到高，逐渐施加外力。这种外力可以由他人施加，也可采用各种设施，如平衡板、Bobath球、滚筒、平衡训练仪等进行练习。
（3）协调功能训练 上肢和手的协调训练应重点练习动作的准确性、反应速度的快慢、动作节奏性等方面；下肢的协调重点训练下肢各方向的运动和各种正确的行走步态。如以手的抓握训练为例，训练时要使患者手指有众多肌肉的协调，拇指与其他四指的协调，注意把训练动作加以分解，在正确的运动形式下反复训练，为防止训练的单调，可将协调训练寓于具体的作业治疗中，以便增加患者对重复训练的兴趣。如玩积木、玩木钉板、玩扑克牌、打麻将、下棋、打字等。训练中不断纠正患者错误的姿势，通过反复多次的训练，逐渐提高各手指之间的协调性。