言语与吞咽治疗
（一）概述
言语治疗是康复治疗重要的组成部分，起源于19世纪，目前在美国、德国等发达国家都建立了完善的言语治疗高端专业人才培养体系。中国的言语治疗起步较晚，在20世纪80年代中期才开始建立，而后逐步将国外言语治疗的研究成果和专业知识引进国内。近几年，国内的部分院校已开始招收言语治疗的硕士研究生，各大医院已有从事言语治疗的专业人员，但总体水平与发达国家差距仍较大。
1.定义 言语是音声语言（口语）形成的机械过程。言语障碍是指言语发音困难，嗓音产生困难，气流中断或者言语韵律出现困难。
言语治疗（speech therapy，ST），或称言语矫治，是针对各种言语障碍进行矫治训练以改善其交流能力的康复治疗。由治疗人员通过各种手段对有言语障碍的患者给予某种刺激，使其做出反应。言语训练是言语治疗的主要方法，包括听、说、读、写的训练，恢复或改善构音功能，提高言语清晰度等言语治疗，必要时应用手法介入、辅助器具及替代方式。
言语交流有两大基本要素：一是接受、理解词汇，即通过听觉、视觉和触觉等刺激将信息传至中枢，进行综合分析，整合处理；二是表达词汇，即作出反应，这个过程是将整合处理、组织好要表达的概念转化成输出信息，再通过发音器官构成合适的语言或通过书写、手势或表情表达。
其目的主要是通过言语训练来改善患者的言语功能，提高交流能力。对于严重言语障碍或者经过系统训练效果仍不理想者，应着重加强非言语交流方式的训练或借助于替代言语交流的方法如手势语、交流板等。治疗形式以一对一训练为主，有时要进行集体训练，患者的主动参与十分重要。临床上常见的言语障碍有失语症、构音障碍、言语失用症。
2.治疗原则
（1）早期开始 早期发现有言语障碍的患者是关键。言语治疗开始得愈早愈好，在患者意识清楚、病情稳定、能够耐受集中训练30 min时就可以开始言语矫治。
（2）及时评定 治疗前应进行全面的言语功能评定，了解障碍的类型及其程度，有针对性地制定出难度不同的治疗方案。治疗过程中要定期评定以了解治疗效果，根据评定结果及时调整治疗方案。
（3）循序渐进 言语训练应由简单到复杂。如果听、说、读、写等功能均有障碍，治疗应从提高听理解力开始，重点应放在口语的训练上。治疗时间及内容的安排要适当，避免患者疲劳及出现过多的错误。
（4）及时反馈 言语治疗就是治疗人员给予某种刺激，使患者作出反应。正确的反应要强化，错误的反应通过提示或修正刺激以形成正确反应。要根据患者的反应适时调整训练内容和难易程度。
（5）良好的医患关系 言语治疗是训练者与被训练者之间的双向交流过程，治疗时间漫长，治疗期间建立相互信任的医患关系，患者主动参与的积极性是完成治疗的前提。为此，在治疗中应注意创造良好的气氛，时刻注意和关心患者的感受。
（6）形式多样，提高趣味性 训练作业的内容要适合患者的文化水平及生活情趣，要注意设置适当的语言环境。
3.治疗形式
（1）“一对一”训练 即一名治疗师对一名患者进行训练的方式。这种形式容易使患者注意力集中，情绪稳定，内容针对性强。训练开始时多采用这种方式。要求有一个安静、稳定的治疗环境。
（2）自主训练 患者经过“一对一”训练之后，充分理解了言语训练的方法和要求，具备了独立练习的基础；这时治疗师可将部分需要反复练习的内容让患者进行自主训练。内容由治疗师设计决定，治疗师定期检查。
（3）小组训练 又称集体训练。目的是逐步接近日常交流的真实情景，通过相互接触，能够使患者减少孤独，增强信心。学会将个人训练成果，应用于实际中。治疗师可根据患者的不同情况编成小组，开展多项活动。
（4）家庭训练 应将制定的治疗计划、评价方法介绍和示范给家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法教会家属训练技术，以便于患者能够由医院治疗过渡到家庭治疗，治疗期间定期上门给予评估和指导。
（二）常用疗法
治疗前需要充分地安排训练计划、准备治疗用物，如录音机、录音带，呼吸训练器；镜子、秒表，压舌板和喉镜；字词卡、图片；动作画卡和情境画卡；各种评估表和评估用盒；常用物品（与文字配套的实物）。目前临床上常用的有失语症及构音障碍的治疗。
1.失语症的治疗及护理
1）听理解训练
（1）语词听觉辨认 出示一定数量的实物、图片、字词卡片，由康复医护人员说出某词让患者指认。由单词的指认开始，逐渐增加难度。如果患者单词听理解正确率近100%时，可进行语句理解训练。
（2）执行命令 出示一定数量的实物、图片，康复医护人员发出指令，让患者完成简单动作，如“把牙刷拿起来”。逐渐增加信息成分，使指令逐渐复杂。
（3）判断是非 让患者听完题后判断是否正确。
（4）记忆训练 让患者在一定的时间内记住一定数量的实物、图片，然后把实物和图片拿掉，间隔一定时间后，再让患者回忆刚才出示的实物和图片，如“把笔、帽子和牙刷拣出来”等，逐渐增加难度。
2）阅读理解训练
（1）字词句理解训练 包括视觉认知训练（将一组图片摆在患者面前，让患者看过后进行图片与文字匹配）、听觉认知训练（将一组图片摆在患者面前，患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡、图片）、语词理解训练（用句子卡片，让患者指出情景画，进行语句与图画匹配，以训练患者执行书面语言指令等能力）。(https://www.daowen.com)
（2）短文理解训练 阅读短文后，在多选题中选出正确答案。
3）语言表达训练
（1）复述训练 从单词水平开始，逐渐过渡到句子、短文。随着患者的个人能力增强，增加训练难度。对重症者可提示图片或文字卡，在要求复述时配以视觉刺激。
（2）选择回答 提出问题，让患者在多选题中找出正确答案并读出。
（3）命名训练 按照单词→短句→长句的顺序进行，给患者出示一组卡片或实物进行提问，让患者说出物品的名称。如放一张有一支钢笔的图片在患者面前，问“这是什么？”“它是做什么用的？”等内容的反复训练。
（4）朗读训练 出示单词、句子、短文卡，让患者出声读出。如不能进行，由治疗师反复读给患者听，然后鼓励患者一起朗读，最后让其自己朗读。由慢速逐渐接近正常，每日坚持，以提高朗读的流畅性。
（5）旋律吟诵训练 鼓励引导患者唱出自己熟悉的歌曲的旋律和歌词、诗歌。
（6）自发口语练习 将有关行为动作的画片让患者看后，用口语说明，描述图中的活动；或看情景画让患者自由叙述；与患者进行谈话，让患者回答自身、家庭及日常生活中的问题等。逐渐增加句子的长度和复杂性，同时要注意进行声调和语调的训练。
4）书写训练 包括抄写阶段、随意书写、默写阶段和自发书写阶段。通过抄写和听写单词、简单的短句到复杂的长句、短文，以及让患者看物品图片，写出单词；看动作图片，写叙述短句；看情景图片，写叙述文；最后到记日记和给朋友写信。目的是逐步使患者将语义与书写的词联系起来，达到有意义书写和自发书写的目的。
失语症患者如果经过系统的言语治疗，言语功能仍然没有明显的改善，则应考虑进行实用交流能力的训练，使言语障碍的患者最大程度地利用其残存的能力，能掌握日常生活中最有效的言语或非言语的交流方法。常用方法如下。
（1）PACE技术 目前国际上最得到公认的实用交流训练法之一。如将一叠图片正面向下扣置于桌上，治疗师与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容。然后双方运用各种表达方式（如呼名、手势语、指物、绘画等）将信息传递给对方，接收者通过重复确认、猜测、反复提问等方式进行适当反馈，以达到训练目的。
（2）手势语训练 手势语不单指手的动作，还应包括头及四肢的动作。训练可以从习惯用的手势语开始（例如，用点头、摇头表达是或不是等）。
（3）交流板或交流手册的使用训练 适用于口语及书写交流都很困难，但有一定的文字及图画的认知能力的患者。通过患者指出字、图片、照片上的字或图来表明自己的意图。
2.构音障碍的治疗及护理
1）松弛训练 目的是通过随意肌群的放松，降低非随意言语肌的紧张性，因此对痉挛型构音障碍较重要。包括肩颈头部肌、上肢、下肢、胸腹背肌放松。如患者坐位，闭眼、平静呼吸，双肩缓慢向上耸起再缓慢下降，以放松双肩部肌肉。
2）呼吸训练 呼吸气流的控制是正确发音的基础。①上肢上举、摇摆，可改善呼吸功能。②双上肢伸展吸气，放松呼气，可改善呼吸协调动作。③进行吸气→屏气→呼气训练（患者坐位，双唇紧闭，用鼻缓慢深吸气，再缓慢用嘴呼气）可延长呼气的时间。
3）发音与发音器官的训练
（1）构音改善的训练
①本体感觉刺激训练 用长球棉棒按唇→牙龈→上齿龈背侧→硬腭→软腭→舌→颊黏膜顺序进行环形刺激。
②舌唇运动训练 唇的张开（发“啊”音）、前突（发“呜”音）、缩回裂开（发“衣”音）、紧闭唇→放松；舌的前伸、后缩、上抬、向两侧口角移动，舌尖沿上下齿龈做环形“清扫”动作等。可用压舌板增加阻力进行力量训练。
③发音训练 顺序是先训练发元音，然后发辅音，再将元音与辅音相结合。按单音节→双音节→单词→句子的顺序进行。可以通过画图让患者了解发音的部位，主要问题所在，并告诉准确的发音音位。
④减慢言语速度训练 用节拍器或治疗师轻拍桌子，由慢到快，患者随节拍发音可明显增加可理解度。但此方法不适合重症肌无力的患者。
⑤辨音训练 通过口述或放录音，分辨出错音，进行纠正。
（2）鼻音控制训练 鼻音过重是由于软腭、腭咽肌无力或不协调，将鼻音以外的音发成鼻音。治疗方法包括如下两种。①“推撑”疗法：患者两只手放在桌面上向下推或两手掌相对推同时发短元音。也可训练发舌后部音［ka］等。②引导气流法：使用吸管在水杯中吹泡、吹气球、吹蜡烛、吹纸张等，可以引导气流通过口腔，减少鼻漏气，并可延长呼气时间。
（3）克服费力音的训练 此音是由于声带过分内收所致。治疗方法包括如下几种。①让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声。②颈部肌肉放松法：低头、头后仰、向左右侧屈以及旋转。③咀嚼练习。
（4）克服气息音练习 此音的产生是由于声门闭合不充分引起的。通常方法有“推撑”法、咳嗽法。也可用手法辅助甲状软骨的运动等进行发音练习。
（5）语调练习 语调不仅是声带震动的神经生理变化，而且是说话者表达情绪的方式。多数患者表现为音调低或单一音调。训练时可采用可视音调训练器来帮助训练。
（6）音量控制训练 呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。训练时指导患者持续发声，并由小到大，使呼气时间延长。