老年腰椎间盘突出症的临床诊治
（一）症状体征
1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突（脱）出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等的不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。
（1）腰痛 95%以上的腰椎间盘突（脱）出症患者有此症状，包括椎体型者在内。
表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周（而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟）。
（2）下肢放射痛 80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。
表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部；一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行；腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张力。重者则卧床休息，并采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重（即屈颈试验），因此患者头颈多取仰伸位。
放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
（3）肢体麻木 多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。
（4）肢体冷感 有少数病例（5%～10%）自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。
（5）间歇性跛行 其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础；对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。
（6）肌肉麻痹 因腰椎间盘突（脱）出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以第5腰椎脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌（腰3～4脊神经支配）和腓肠肌（骶1脊神经支配）等。
（7）马尾神经症状 主要见于后中央型及中央旁型的髓核突（脱）出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿（男性），以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。
（8）下腹部痛或大腿前侧痛 高位腰椎间盘突出症者，当腰2、3、4神经根受累时，可出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。在腰3～4椎间盘突出者中，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。
（9）患肢皮温较低 与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩所致。或者是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并使小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温降低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即可出现发热感。
（10）其他 视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。
2.腰椎间盘突出症的体征
1）一般体征 主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现。
（1）步态 在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。
（2）腰椎曲度改变 一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形（多系合并腰椎椎管狭窄症者）。
（3）脊柱侧凸 一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力降低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。
（4）压痛及叩痛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。
（5）腰部活动范围 根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限；合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。
（6）下肢肌力下降及肌萎缩 视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。①L1～L3神经根受损，髂腰肌肌力下降，髋关节屈曲受影响；②闭孔神经（L2～L4）受累，短收肌、长收肌、大收肌肌力下降，髋关节内收受影响；③股神经（L2～L4）受累，股四头肌肌力下降，膝关节伸展受影响；④坐骨神经（L4～L5）受累，胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌肌力下降，足背伸受影响；⑤臀上神经（L4～L5、S1）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降，髋关节外展受影响。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录，再于治疗后再加以对比。(https://www.daowen.com)
（7）感觉障碍 其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。
（8）反射改变 本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者为多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1 骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
2）分型
（1）中央型 突（脱）出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率为2%～4%。
（2）中央旁型 指突（脱）出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。
（3）侧型 指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状，为临床上最为多见者，约占80%。故提及本病的症状、诊断及治疗等时，大多按此型进行阐述。
（4）外侧型 突出物位于脊神经根的外侧，多以“脱出”形式出现，因此不仅有可能压迫同节（内下方）脊神经根，髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此，如行手术探查，应注意检查。临床上较少见，占2%～5%。
（5）最外侧型 脱出的髓核移行至椎管前侧方，甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连，容易漏诊，甚至于术中检查时仍有可能被忽略，因此临床上需注意，所幸其发生率仅为1%左右。
3）特殊体征 通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有以下几种。
（1）屈颈试验（Lindner征）又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于患者头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，导致与突出物相接触的脊神经根受牵拉。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。
（2）直腿抬高试验 患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已被公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。
在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。
（3）健肢抬高试验（又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征）健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。当突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。
（4）Laseque征 有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。
（5）直腿抬高加强试验 又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的主要目的是排除肌源性因素对直腿抬高试验的影响。
（6）仰卧挺腹试验 患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。
（7）股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢抬高，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。
（8）其他试验 诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾病。
（二）老年腰椎间盘突出症影像学检查
1.腰椎间盘突出症的X片征象 ①脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位片腰椎生理前突明显减小、消失，甚至反常后突，腰骶角小；②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹；③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。
2.腰椎间盘突出的CT征象 ①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，有与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度、结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续；当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影；当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。
3.腰椎间盘突出的MRI征象 ①腰椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状面层面上都能显示分离影像；②突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；③突出物脱离原椎间盘位移到椎体后缘上或下方，如有钙化，其信号强度明显降低。