四、康复治疗
患者一旦被确诊为认知症，在积极进行药物治疗的同时，应尽早进行全面的康复治疗，即认知功能、肢体功能、日常活动能力、言语及心理功能等的训练，其中认知功能包括记忆、注意、失认、失用训练，肢体功能包括运动、作业治疗等。
（一）治疗要点
（1）使用合格的康复医疗设施，由专业医师、治疗师从事康复治疗。
（2）防止继发性、废用性改变。
（3）最大限度使用自然恢复能力。
（4）利用康复训练增进功能恢复。
（5）创造神经机能恢复的最佳条件。
（二）治疗目的
早期：尽可能维持患者各领域的功能独立，教会家人或照顾者应对与患者相处所带来的压力的方法。
中期：鼓励患者进行必要的身体锻炼，促进与他人交流和参加社交，并对环境做出适当的调整，帮助其适应。
晚期：最大限度地提升或维持患者生活质量，预防或减轻关节挛缩，使其身体感觉舒适。
（三）治疗原则
（1）早发现、早诊断、早治疗。
（2）康复治疗与日常生活密切结合。
（3）康复治疗必须有针对性。
（4）康复评定贯穿于康复治疗的全过程，康复治疗计划建立在康复评定的基础上。
（5）康复治疗应循序渐进，要患者主动参与及争取家属的积极配合，并与健康教育相结合。
（6）康复治疗采取综合性原则，包括认知、运动、作业、言语、心理疗法等。
（四）治疗方法
1.记忆障碍的康复治疗
1）外部辅助法
（1）环境记忆辅助具 应用路牌、提示板、箭头符号、地域颜色的区分、日历、钟表等进行时间与空间的辨别训练。
（2）个人记忆辅助具 常用的有日记本、备忘录、时间表、地图、闹钟、手表以及各种电子辅助物等。
①日记本、备忘录：适用于能阅读，最好也能写的患者，如不能写由他人代写亦可。
②时间表：将每日活动安排制成较大面积醒目的时间表贴在患者常在的场所，提醒患者看表，让患者掌握其生活规律。
③地图：用大地图、大罗马字和鲜明的路线标明常去的地点和顺序，以便利用。
④闹钟、手表、各种电子辅助物：如有一种可戴在手上的，每按一定时间报时一次的电子表就很适用。
2）内部辅助法
（1）背诵 会增加注意内容的时间，从而加强记忆。
（2）精细加工 让患者对要记住的信息进行详细的分析，找出各种细节，并将其与已知的信息联系起来。
（3）自身参照 让患者把要记住的信息与自身联系起来。
（4）视意象 让患者将要记住的信息在脑中形成与之有关的视觉形象。
（5）记忆方法
①首词或关键词记忆法：把所要记忆内容的每一节第一个字词或关键字词抽出来，编成熟悉或好记的一个短语或句子，以利记忆。
②编故事法：按自己的习惯和爱好，将要记住的信息编成一个自己熟悉的故事来记忆。
③SQ3R记忆法：survey（浏览）、question（提问）、reading（精读）、reciting（叙述）、reviewing（复习）。
3）无错性学习法 标准化的无错性学习法是指在多种学习任务中，治疗师给患者同样的新信息，要患者重复或写下这个信息，即治疗师直接告诉患者正确答案要其记住。改良的无错性学习法，是指治疗师用丰富的语义词汇描述靶单词，利用语义线索诱导患者说出正确答案。
4）环境适应 适用于记忆系统失去了足够功能的患者。通过环境的重建，满足他们的日常生活的需要。
（1）将环境安排好 消除分散注意力的因素。
（2）将环境中信息的量和呈现条件控制好 每次提供的信息量少比多好；信息重复的次数多比少好；几个信息先后出现时，相隔的时间长比短好。
（3）减少环境的变化 日复一日地保持恒定重复的环境，使患者易于记忆。
（4）修改外部环境以利记忆 如门上贴大的名字或颜色鲜艳的标签，简化环境，突出要记住的事等。
（5）组织好环境可以帮助记忆 如门后挂一把无用的钥匙，可以提醒患者出门时别忘了带钥匙等。
（6）提示 提供言语或视觉提示，如让患者记住一件事时，口头提出有关的问题，同时让他看有关的图画等。
（7）家用电器的安全 通常使用电水壶、电炊具、电灯等，设计隔一段时间可自动关闭装置，避免健忘者使用时带来的危险。
（8）避免常用物品遗失 把眼镜架系上线绳，挂在脖子上，把钥匙、手机、电子助记产品别在腰带上，可有效防止遗忘（图9-1-1）。
图9-1-1
5）计算机对记忆障碍的康复作用 通过媒体技术，可进行人机交互，提高患者的治疗积极性和兴趣，实施个性化治疗。
由于记忆过程本身的复杂性，以及患者损害的情况等不同，所以康复评估及治疗也应多种多样且因人而异，在治疗过程中不仅需要医生、治疗师，更需要患者和其家属的积极配合。并且记忆障碍的康复治疗是一个长期、缓慢的过程，要有足够的耐心和心理准备。
2.注意障碍的康复治疗 注意障碍是认知康复的中心问题，注意障碍的及时纠正，有助于记忆、交流、解决问题等认知障碍的有效治疗。
（1）猜测游戏 猜测倒扣在同样杯子里不同水果来加强注意力的训练。
（2）删除训练 包括字母、数字、线条、图形的删除，训练注意和运动速度，因简单易行，故被广泛使用（图9-1-2）。
(https://www.daowen.com)
图9-1-2
（3）数字排序训练 让患者将数字卡片按照一定的指令排序，比如从1排到9、将偶数或奇数或5的倍数由小到大排序等，在进行注意力及运动速度训练的同时，要加强算术能力的训练（图9-1-3）。
图9-1-3
（4）连线训练 让患者在一张印有25个杂乱排列的数字小圆圈的纸上，按照指令用线连起来，可训练知觉运动速度和概念及注意转换等能力（图9-1-4）。
（5）听认字母 治疗师在60 s内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时拍击一下桌子，应拍击10次。
（6）数字顺背和倒背训练 治疗师以每秒一个的速度读出随机排列的数字，从2个开始，每念完一组让患者重复一次，依次增加数字个数。由此可延伸到倒数一年的月份、倒背成语等。
（7）游戏训练法 击鼓传花、边聊天边下棋等，加强其分别注意障碍的训练。
图9-1-4
（8）电脑辅助法 电脑游戏等软件，对注意的改善有极大的帮助。通过丰富多彩的画面，声音提示及主动参与，能够强烈吸引患者的注意，根据注意障碍的不同成分，可设计不同程序，让患者操作完成。
3.失认症的康复治疗
（1）听觉失认 通过听声音识图片，建立声与发声体之间的联系。
（2）视觉失认 通过加强物品、面容、躯体、手指、左右辨认的强化训练，来纠正其视觉失认障碍。
（3）空间关系辨认障碍的康复治疗
①搭积木、给物品分类。
②用指针在钟面上表示时间。
③按指令完成空间成分活动，如“请站在桌子与床之间”。
④迷宫游戏。
（4）地形方位辨认困难的康复治疗
①改变环境及适应环境：用标记标出路径，教患者辨认。标记物可用图片、文字、物品等。待掌握后逐渐将它们取消。
②在患者每日必经的路上，用鲜明的色点等标志做路标，多次实践，患者可能记住，然后再减少甚至取消色点。
③告诉患者及家属存在的问题，外出时随身带着写有姓名、地址、电话的卡片，以防走失（图9-1-5）。
（5）面容失认
①按年龄顺序将某人的照片进行排列比较，帮助辨认。
②让患者从不同场景、不同角度、与不同人合影的照片中寻找他熟悉的人。
③教患者根据人的特征如发型、声音、身高、服饰等辨认。
4.失用症的康复治疗
（1）指导患者完成桌面上的二维、三维作业，并逐渐增加其复杂性，例如增加所使用的积木数量或使用不同的形状和大小的积木。在患者操作时，治疗师可提供触觉和运动觉的指导，如组合螺钉、螺母，治疗师可手把手完成动作，根据完成情况减少帮助。完成组装任务时，要把配件按一定顺序摆放或将配件按顺序做出标记（图9-1-6）。
图9-1-5
图9-1-6
（2）鼓励患者自己穿衣，提供声音和视觉暗示，在穿衣的全过程中，治疗师始终要给予触觉和运动觉的指导，当有进步后可减少或不用指导。如某个步骤出现停顿或困难，可重新给予指导。穿衣前让患者用手去感受衣服的不同重量、质地，变换不同的穿衣技巧，目的是迫使患者使用受累侧肢体。找出穿衣动作的一些表面特征，怎样变换能够使患者完成动作，例如，是一次给一件还是给许多件，哪一种方法更容易使患者穿上衣服。使用功能代偿的方法。利用商标区分衣服的前后；用不同颜色做标记区分衣服的上下、左右；系扣有困难可采用由下而上的方法，先系最后一个，逐渐向上对扣，如仍然完不成，可找相同颜色的扣子和扣眼匹配；用手指触摸的方法系扣和检查是否正确。告诉患者及家属穿衣困难的原因，交给他们一些实用技术；对伴有失认、失用症的患者应向他们讲解有关知识，让他们了解该障碍对日常生活活动的影响；鼓励他们独立完成日常活动，但必须提醒他们注意安全。
5.运动疗法 认知症患者学习新知识困难，同时伴有失行、失认、失用，不能进行复杂的运动，因此早期即以简单的日常习惯或过去习惯的活动项目，明确顺序一项一项地反复进行，并予适当的指导和帮助。为了提高兴趣，可以进行有兴趣的游戏以增强运动感，改善脑循环。认知功能与运动有关，整日卧床，运动量少，知觉输入减少，认知功能废用，可使病情恶化，因此适宜的运动非常必要。
6.作业疗法
（1）轻度认知症患者 要督促患者自己料理生活，如买菜做饭、收拾房间、金钱管理、打电话、上网等日常生活中的习惯动作或熟悉的社会活动，以保持残存机能，促进功能恢复。安排患者与周围环境接触，创造和加强语言、信息交流的机会，使其改善语言功能的同时，以分散病态思维，培养对生活的兴趣，活跃情绪，减缓精神衰退（图9-1-7）。
图9-1-7
（2）中、重度老年痴呆患者 帮助和训练患者的生活自理能力，如梳洗、进食、叠衣被，并要求患者按时起床；家人或照顾者陪伴患者外出、认路、认家门；带领患者干些家务活，如擦桌子、扫地；晚饭后可看电视等。这些训练可以每天重复几次训练，最好进行集体带有娱乐性的训练，增加患者的乐趣。
7.娱乐疗法 提供患者参与喜欢的娱乐活动机会，对患者不能完成的娱乐活动，可按其兴趣或意愿进行活动改良，或探索、发展新的娱乐活动。活动内容可以是读报、看电视、听音乐等被动性活动，也可是聊天、户外游玩、唱歌、聚餐会等主动性活动。
8.激发疗法 通过回忆过去的事件和相关物体激发患者对时间、地点、人物、环境的记忆。如给患者反复看以往有意义的照片（结婚照、全家福等），或让患者讲述难忘的美好回忆，或欣赏收藏的旧物等，利用患者现存的对往昔的记忆，给予追思和强化，达到改善患者认知，延缓病情，提升生活质量的目的。
9.心理疗法 认知症患者不仅有运动和语言障碍，还有抑郁和自发性低下等精神症状，其中最多的是抑郁状态，针对这一状况，进行集体认知功能训练，如演戏、操琴、唱歌、游戏、下棋、打扑克等可以改善不眠、夜间徘徊、焦躁不安等症状，增强记忆力和判断力，对轻、中度认知症患者行之有效（图9-1-8）。
图9-1-8
10.现实导向性训练 在房间内放一些日常生活中常用、简单、醒目的物品（图9-1-9），如日历、钟表、玩具等，训练患者对现实环境，如姓名、地点、日期、天气等的定向力，帮助患者建立有规律的生活作息，如什么时间起床、就寝、吃饭、服药、洗澡等。
图9-1-9
11.环境改造 为增强患者日常生活适应力，提高活动安全性，对其所处的环境应简单、整洁、通道畅通、无杂物、远离危险。采取常用物品固定位置摆放，选择圆角、无玻璃家具（图9-1-10），在不同功能房间门上贴形象和醒目的标志，安装感应门铃使患者离家时发出声响以提示家人，勿将患者单独留在家中等方法。
图9-1-10
12.家人及照顾者的教育和指导 将疾病的性质、发展过程、治疗及预后告诉家人或照顾者，与其共同讨论患者家居认知训练计划；指导家人或照顾者正确照顾和护理患者，教其应对和处理因长期照顾患者所产生的精神紧张与压抑的自我放松和控制技巧，共同促进和维护患者及家人（或照顾者）的身心健康。
（王 平）