第五节 鼻炎
鼻炎（Rhinitis）指的是鼻腔黏膜和黏膜下组织的炎症。表现为充血或者水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状。
鼻腔分泌的稀薄液体样物质称为鼻涕或者鼻腔分泌物，其作用是帮助清除灰尘，细菌以保持肺部的健康。通常情况下，混合细菌和灰尘的鼻涕后吸至咽喉并最终进入胃内，因其分泌量很少，一般不会引起人们的注意。
当鼻内出现炎症时，鼻腔内可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而变成黄色，流经咽喉时可以引起咳嗽，鼻涕量十分多时还可以经前鼻孔流出。
【病因】
（一）细菌学
在健康状态下，鼻腔中可检测出以下几种致病菌，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、伪白喉杆菌、革兰阴性细菌、凝固酶阴性葡萄球菌（伪白喉棒状杆菌）、非致病性奈瑟菌、α-溶血性链球菌、非溶血性链球菌、微球菌；厌氧菌有丙酸杆菌、普氏菌、厌氧球菌、梭杆菌以及消化链球菌等；还有少量真菌、嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和脑膜炎奈瑟菌等。
健康儿童鼻道中检出的细菌为典型的病原菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌。
正常情况下，鼻腔排毒功能保证上述细菌不超过人体可承受的数量。若遇诱发因素如受凉、淋雨、过度疲劳等，鼻腔排毒功能降低，上述细菌得以长时间停留于鼻腔内并大量繁殖，进而引发感冒。感冒炎症长期存在则易恶化为鼻炎。
（二）鼻炎发病三大常见因素
1.遗传因素
有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史。以往称此患者为特应性个体，其体内产生IgE抗体的能力高于正常人。但近年有作者发现，孪生与普通人群中的发病率无显著差异。
2.鼻黏膜易感性
易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻黏膜组织中肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力。现已证实，变应性鼻为炎患者鼻黏膜中上述细胞数量不仅高于正常人，且有较强释放化学介质的能力。
3.抗原物质
刺激机体产生IgE抗体的抗原物质称为变应原。该变应原物质再次进入鼻黏膜便与相应的IgE结合而引起变态反应。引起本病的变应原按其进入人体的方式分为吸入性和食物性两大类：
（1）吸入性变应原
通过呼吸吸入鼻腔。此类变应原多悬浮于空气中。
1）花粉 并不是所有植物花粉都能引起发病。只有那些花粉量大、植被面积广、变应原性强并借助风来传播的花粉才最有可能成为变应原。由于植被品种的差异，不同地区具有变应原性的花粉也不同。如北欧以桦树和梯牧草的花粉为主；北美则以豚草为主；日本以杉树花粉为主；我国幅员广阔，各地区致敏花粉不尽一致，北方地区以野生蒿类花粉为主，不过在大江南北均发现豚草，应引起重视。近年有人认为，随着工业化的不断发展，空气中二氧化硫等有害物质浓度增加，可使悬浮于空气中的花粉表面蛋白质结构发生变异，使原本不具变应原性的花粉也具有较强的变应原性。这可能就是发病率显著上升的主要原因之一。空气中的花粉种类和含量均有显著季节性，春季和夏秋是花粉播散的高峰。
2）真菌 在自然界分布极广，主要存在于土壤和腐败的有机物中。其菌丝和孢子皆具有变应原性，但以孢子较强。孢子可借风广泛传播，空气中的数量有时高于花粉，农村高于城市。最常见的真菌种类是单孢枝霉菌属、交链孢霉属（Alternaria）、青霉属、曲霉属和酵母菌属。其中单孢枝霉和交链孢霉有显著季节性，其孢子在空气中数量高峰多在夏季。室内高温和阴暗潮湿有利于真菌生长。室内观赏花花盆中土壤也常成为真菌良好的生长场所。
3）屋尘螨 属节肢动物门蜘蛛纲。成虫大小一般为300～500μm。主要寄生于居室内各个角落，其中以床褥、枕头、沙发垫等处内的灰尘中最多。螨的排泄物、卵、脱屑和其碎解的肢体，皆可成为变应原。
4）动物皮屑 动物皮屑是最强的变应原之一。对易感个体若长期与有关动物接触，则可被致敏。致敏后若再接触即使很小数量的皮屑，也可激发出鼻部症状。引起呼吸道变态反应的动物皮屑主要来自与人接触密切的动物，如家养宠物（观赏狗、猫）、家牧家用狗、牛、马和羊等。
5）羽毛 家禽或被褥、枕头和衣物中的羽毛，家养观赏鸟脱落的羽毛，皆可为变应原。
6）室内尘土 是引起常年性鼻炎的常见变应原物质之一。其构成相当复杂，是各种物质的大杂烩，包括了动物性、植物性和化学性等多类物质。
（2）食入性变应原
指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。其作用于鼻黏膜的方式十分复杂，至今仍不甚清楚，牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某种蔬菜，都可成为变应原。
【临床表现】
鼻炎症状有很多种，依据鼻炎的种类不同，鼻炎症状也有所不同，鼻炎症状主要有鼻塞，流涕，打喷嚏，头痛，头昏等。鼻炎的表现多种多样。从鼻腔黏膜的病理学改变来说，有慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎、干酪性鼻炎、萎缩性鼻炎等；从发病的急缓及病程的长短来说，可分为急性鼻炎和慢性鼻炎。此外，有一些鼻炎，虽发病缓慢，病程持续较长，但有特定的致病原因，因而便有特定的名称，如变态反应性鼻炎（亦即过敏性鼻炎）、药物性鼻炎等。
1.急性鼻炎
急性感染所致，俗称“伤风”或“感冒”，可有全身症状；以秋冬或冬春季之交多见。病情一般经过7～14天便逐渐好转。抵抗力强者可不治自愈。
常见的鼻腔黏膜急性炎症，为病毒感染，并常继发细菌感染。主要症状为鼻堵塞和分泌物增多，早期为清水样涕，后变为黏液脓性鼻涕，患者可有低热和全身不适。检查见鼻黏膜充血肿胀，有分泌物。本症应以预防为主，患病后服清热解毒药物，鼻内滴 1%麻黄素液，必要时服用磺胺药或抗生素。
2.慢性鼻炎
是常见的多发病，由急性鼻炎发展而来。与合并细菌继发感染、治疗不彻底和反复发作有关。
为鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。很常见，轻者称为单纯性慢性鼻炎，重者称为肥厚性鼻炎。主要症状为鼻堵塞，轻者为间歇性或交替性，重者为持续性，鼻分泌物增多。检查见鼻黏膜充血肿胀，鼻道有少量黏液性分泌物，严重的肥厚性鼻炎由于组织增生，黏膜表面凹凸不平，下鼻甲呈桑葚状变化，中鼻甲黏膜呈息肉样变。鼻内滴入血管收缩剂，如1%麻黄素等能改善鼻腔的通气和引流，使炎症消退。较重者可在下鼻甲黏膜下注射硬化剂，也可作电灼或冷冻疗法以改善通气，严重者需将增生部分的鼻甲作手术切除。中药及针刺治疗对轻症患者有一定效果。
3.过敏性鼻炎
是鼻腔黏膜对吸入空气中的某些成分高度敏感所致。它的症状与感冒很相似，但一日内可多次发作；不发作时，则完全正常。过敏性鼻炎的发作有时与季节密切相关。
4.慢性肥厚性鼻炎
由慢性单纯性鼻炎而来，是长期慢性炎症、淤血而使鼻黏膜、鼻甲出现增生所致。此时黏膜增厚、组织弹性下降、鼻腔通气能力差，从而危害鼻的生理功能。
5.干燥性鼻炎
干燥性鼻炎的发生与气候和职业因素等有密切的关系。系鼻黏膜长期受刺激而发生黏液腺体萎缩、分泌减少引起，黏膜因而干燥甚至有浅表糜烂。
6.萎缩性鼻炎
主要是鼻黏膜、骨膜和鼻甲骨萎缩；由于鼻组织萎缩，虽然鼻腔比较宽大，但鼻黏膜却丧失其正常的生理功能，且因鼻内干痂形成，患者仍感通气不畅。当有细菌感染时，其毒素及排泄物等产生恶臭气味。
分原发性及继发性两种。原发性者病因不明，有鼻甲黏膜及骨质萎缩。患者有鼻塞，鼻内有臭味，并有脓痂 。检查见鼻黏膜干燥萎缩，下鼻甲缩小致鼻腔宽大，由于有细菌感染，鼻内有大量灰绿色污秽痂皮，有臭味，故又称臭鼻症。严重者可继发萎缩性咽炎和喉炎。治疗此症尚无特效疗法，用生理盐水冲洗鼻腔以除去痂皮，滴入液体石蜡、复方薄荷油、复方鱼肝油合剂等可减轻症状，儿童患者口服或肌肉注射维生素 A。曾采用缩小鼻腔等手术疗法治疗此症，其效果有限。继发性者包括手术时将鼻甲切除过多、鼻、鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤放射治疗后，长期接触有刺激性的粉尘或化学气体等。
7.干酪性鼻炎
是一种罕见的鼻病。临床特征为鼻内干酪样物积聚，有恶臭，日久侵蚀软组织和骨质，发生鼻内、外畸形。在干酪样物质中发现有脱落上皮、坏死组织、化脓细胞、胆固醇结晶及霉菌样微生物。
8.药物性鼻炎
药物性鼻炎是不恰当的鼻腔用药长期持续作用的结果，也可理解为是一种慢性鼻炎。其致病原因就是不恰当的鼻腔用药，包括使用作用强烈的鼻黏膜血管收缩滴鼻剂、药液浓度过高、非等渗药液、用药过量或长期用药等。这些均会损害鼻黏膜纤毛的结构，从而影响鼻黏膜的生理功能，产生临床病症。(https://www.daowen.com)
9.变态反应性鼻炎
俗称过敏性鼻炎，其主要症状是突然鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞，且反复发作。一年四季均犯病者叫常年性变态反应性鼻炎，仅在固定的季节中发作者叫季节性变态反应性鼻炎。前者主要由屋内灰尘、螨虫、霉菌及棉絮等引起，后者主要由花粉引起。该病属Ⅰ型变态反应性疾病。特点是症状发生快而突然，所以又称为速发型。当过敏者与过敏物质接触后，体内会产生免疫球蛋白E（IgE）。IgE形成后就吸附在嗜碱性细胞表面 ，使机体致敏。当再次接触同一过敏物质后，该物质和 IgE结合，激活了嗜碱性细胞内的酶，释放出组胺、慢反应物质等介质，作用于某些组织，而引起一系列症状。当变态反应性鼻炎发作时，可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻内大量清鼻涕存留。花粉症与某些花粉的飘散期有关，在中国北方地区，多于7～9月发作，以蒿属植物为主。除鼻部症状外，可有眼、耳、咽及皮肤瘙痒或哮喘等。常年性者需行实验室检查，以便和他种慢性鼻炎相鉴别。这种患者常被误认为是患伤风感冒、急性鼻炎。
变态反应性鼻炎可行脱敏治疗及抗过敏药物治疗，如扑尔敏、酮替芬、息斯敏、仙特敏及鼻可灵等；鼻内滴用血管收缩药物以改善鼻塞及流涕；必要时亦可考虑手术治疗。鼻渊以鼻流浊涕，量多不止，伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退为临床特点的中医病证。相当于西医的鼻窦炎。
10.季节性鼻炎
又称为“花粉症”，其发病有明显的季节性，春秋两季是高发季节。鼻子对这种冷热交替过快的气候变化适应能力较差，在还没有适应冷空气的情况下，就容易诱发季节性鼻炎。季节性过敏性鼻炎并不是注意保暖就可以预防的，还需加强鼻子对冷空气的适应能力。秋冬季节，洗脸时多用冷水冲洗鼻子，能加强鼻子对冷空气的适应能力，相反，经常用温水或热水洗脸的人，更容易在天气突然变冷的气节诱发季节性鼻炎。
【检查】
1.前鼻镜检查。
2.X线鼻安照片明确有无并发鼻窦感染。
3.鼻腔分泌物涂片检测致病菌。
4.鼻腔分泌物细菌培养+药敏。
5.必要时病毒检查，需特殊培养、分离。
【治疗】
1.避免与变应原接触：找出致病的变应原后，应设法避免接触或食用，如撤掉地毯、不穿羽绒服或铺垫羽绒褥子等。但也有些变应原不易避免，如花粉季节飘散于空中的大量花粉，常年存在于室内的尘螨、真菌等。
2.药物治疗
（1） 抗组胺药物：如扑尔敏、苯海拉明、息斯敏、爱赛平、立复汀、欣民利、新敏乐、仙利特、仙特明、仙特敏、赛特赞、开思亭、开瑞坦、波丽玛朗、皿治林、敏迪、爱尔康、禄雷他定、地洛他定等。而且此类的新药也在不断上市，有口服或鼻腔外用剂型。这些药物都是对症治疗，只能治标，不能治本，对缓解鼻塞、喷嚏和眼痒等症状方面有一定作用，但作用不强，特别是对流涕几乎无效，而且需要长期使用，停药反弹，有不同程度的全身性副作用，如嗜睡、视力模糊、口干、尿潴留、注意力不集中、心动过速、判断力和操作能力下降、反应迟缓、恶心、便秘、体重增加等。故从事精密、机械等工作如航空、司乘人员等应慎用。
（2）肥大细胞稳定剂：代表药物有色甘酸钠、宁敏、阿乐迈、奈多罗米纳、曲尼司特、扎普司特、四唑色酮等。此类药物药效持续时间短且疗效不如抗组织胺药和皮质类固醇药，缺点也是对症治疗，只能治标，不能治本。
（3）酮替芬：既有阻止介质细胞脱颗粒作用，又有拮抗组胺作用。也属对症治疗，有嗜睡等副作用。每次口服1mg，每日1～2次。
（4）类固醇激素：即通常所说的激素。现在被临床医生大量采用，甚至作为首选药物，代表药物有二丙酸倍氯米松，曲安奈德，氟尼缩松，布地奈德，丙酸氟替卡松，糠酸莫米松，地塞米松等，商品名有雷诺考特，辅舒良，内舒拿等。此类药物对缓解鼻塞效果明显，对流涕、打喷嚏和鼻痒方面的作用也优于抗组织胺药，但不能完全控制，缺点也是对症治疗，只能治标，不能治本，需要长期使用，停药反弹，安全性尚存争议。
3.免疫疗法：亦称特异性脱敏疗法，用相应的变应原浸液，以低浓度开始少量皮下注射，逐渐增加浓度和剂量，经数月治疗后可改为维持量，经此法治疗的患者体内产生大量特IgG封闭抗体，可阻断变应原与IgE抗体结合，降低介质细胞敏感性，从而达到治疗目的。
目前该疗法存在以下问题：
（1）变应原浸液包含成分复杂，包括变应原、非过敏性和毒性蛋白及其他成分。患者对生活中的过敏原多种多样，所以此类治疗只对有明确过敏原如花粉尘螨等有效，难以解决所有过敏原问题。
（2）由于过敏原浸液难以标准化，使用中很难确定有效的治疗剂量，低剂量无效，而剂量过高又可能引起患者不能接受的全身反应，长期使用易导致严重的IgE介导的过敏反应，甚至带来生命危险，过敏性鼻炎患者尽量采用其他疗法，慎用免疫疗法。
4.手术疗法：近年来开展的方法主要有以下两类：
（1）降低鼻黏膜敏感性：对下鼻甲黏膜的射频消融治疗、冷冻疗法、激光、微波、20%硝酸银烧灼等，皆可使鼻黏膜表面敏感性降低，达到控制症状的目的。
（2）降低副交感神经兴奋性：翼管神经切断或岩浅大神经切断，均可使鼻内副交感神经兴奋性降低，产生一定的治疗作用。
手术方式有低温等离子射频消融治疗、超声聚焦治疗、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、传统手术刀治疗等。手术的近期疗效特别是在改善或解除患者鼻塞、流浓涕、头痛症状方面是肯定的，对其他方面如流清涕、喷嚏、鼻痒等症状的疗效不明显或无效，尽管报道和广告中宣传的非常有效，但实际上手术的远期疗效并不理想。由于鼻腔组织的活性，术后切断的神经还会生长恢复，切除的下鼻甲也会继续增生，手术并没有从根本上改变患者的特应性体质，只是一种治标的方法，经大量跟踪调查，多数患者在术后半年至两年内会有不同程度的复发，因此，对鼻炎患者应该本着先简单后复杂、标本兼治的原则进行治疗，尽量采用药物治疗改变患者的特应性体质，以期达到治本的目的。当然，对鼻腔解剖结构异常，下鼻甲过度肥大，鼻中隔过度偏曲，鼻息肉严重等经药物久治不愈的患者手术治疗仍不失为一种好的选择，但术后仍要采用药物治本疗法防止复发。
【预防】
1.注意工作、生活环境的空气清净，避免接触灰尘及化学气体特别是有害气体。
2.加强营养，增强正气。
3.加强锻炼，提高身体素质。通过运动，可使血液循环改善，鼻甲内的血流不致阻滞。
4.改掉挖鼻的不良习惯。
5.及时矫正一切鼻腔的畸形。如：鼻中隔偏曲等。
6.根治病灶，彻底治疗扁桃体炎、 鼻窦炎等慢性疾病。
7.慎用鼻黏膜收缩剂，尤其不要长期不间断使用（滴鼻净、麻黄素、必通、呋麻滴鼻液等）。
8.减少冷空气对鼻黏膜的刺激，适当时候注意戴上口罩。 洗澡后应尽量擦干头发再进行睡眠，避免感冒。
9.注意保暖，气候转变极易感冒引发鼻炎。季节转换注意观看天气预报及时进行适当添衣。
10.盐水洗鼻，可以有效预防鼻炎。
【附】性病性鼻炎
性病性鼻炎是鼻腔特殊感染性炎症，绝大多数以性传播感染所致。由于抗菌素的大量临床应用，尤其是青霉素的问世，致使一些性传播菌珠变异和衍生，使其临床表现不明或仅以鼻炎症状为主体，其病程缓慢可潜伏多年甚至终身。近年发病率有增加趋势，患者误以寻常鼻炎论治易造成性病传播蔓延，甚至遗传后代。
（一）梅毒性鼻炎
鼻梅毒俗称“下疳”，中医谓之硬下疳证，为梅毒螺旋体感染所致。分后天性和先天性两种。先天性发于3岁至青春期。临床表现是以慢性进行鼻黏膜充血、鼻塞为主，后期出现鼻骨破坏形成塌鼻、听力障碍、视力下降和锯齿牙齿，其血清学阳性表现。
（二）淋病性鼻炎
是以淋病双球菌感染后出现的鼻部卡他性鼻炎的症状。其患者或原有鼻炎因淋病感染及治愈后促其鼻炎加重，临床上很似卡他性症状。患者可伴有泌尿生殖系感染；或治愈后鼻炎经久不愈，也可仅以鼻炎症状出现。表现为持续性鼻黏膜充血肿胀，甚至黏膜增生肥厚，间歇性、交替性鼻塞，呈慢性进行性加重；伴有鼻部胀痛、干燥、烧灼感。也可出现类似复发性感冒的征象，食用辛辣食物或酒后症状加重，同时伴发慢性咽喉炎及周身乏力的表现致使疾病反复发作缠绵不愈。
（三）艾滋病的鼻部表现
本类鼻炎是“获得性免疫缺陷综合征”的一组症候群；为变异衍生出来的艾滋病毒感染所致。由于是免疫机能缺陷性病变，患者常以慢性反复发作的鼻炎症状出现。或因其他感染造成鼻窦慢性炎症为主。早期表现均不明显，除有鼻炎的一般症状外，患者可出现不规则低热、盗汗、头痛、咽疼、乏力、麻木、食欲不振等症状；后期可出现进行性身体消瘦，直至死亡。
本类鼻病主要是通过不洁性交传染，也可经接吻，共同饮食器具、输血、喂乳或损伤皮肤黏膜感染，也可经孕妇传给胎儿。且其症状有的仅以鼻部表现为主，或只注重泌尿生殖器病变的治疗，往往忽略对鼻炎的根治，致使性病传播。此病与其他传染病一样，只要消灭传染源，切断传播途径，根治易感人群，其病是不难消灭的。应当引起全社会的重视，且不可以非特异性鼻炎论处，致使性病蔓延。