四、鼻息肉
鼻息肉是鼻部常见疾病，也与某些全身疾病有关。它是由于鼻黏膜长期炎性反应引起组织水肿的结果。鼻息肉多来源于中鼻道窦口、鼻道复合体和筛窦，高度水肿的鼻黏膜由中鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂而形成息肉。由于病因的多元性和明显的术后复发倾向，故在鼻科疾病中占有重要地位。
【流行病学】
儿童罹患此病者少见。发病年龄以中年人居多，男性略高于女性。
【病因】
病因未明，但现在多趋于多因素病因学，即鼻息肉的形成是多种因素共同作用的结果。其中又以变态反应和鼻黏膜的慢性炎症最为重要。
1.变态反应
由于变态反应在鼻部多次发生，在组胺、白细胞三烯等化学介质的作用下，鼻黏膜小血管通透性增高，血浆渗出增加，使得鼻黏膜极度水肿，受重力影响逐渐下垂，以致形成息肉。
2.慢性炎症
慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激，致使鼻黏膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍，致使鼻黏膜发生水肿而逐渐形成息肉。近年又发现鼻息肉与阿司匹林不耐受、支气管哮喘有密切联系。阿司匹林不耐受的患者易致鼻息肉和支气管哮喘发生，一般认为是阿司匹林等非类固醇药物干扰花生四烯酸代谢所致。
【病理】
鼻息肉为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大。光学显微镜下可见组织中有嗜酸细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润，尚可见有浆细胞、肥大细胞等。电子显微镜下可看到鼻息肉组织中的血管和腺体均无神经支配。失神经支配的腺体扩张，血管通透性增高。这种病理变化更易促进息肉的发展。
【临床表现】
1.持续性鼻塞，鼻塞原因是因为鼻腔内毛细血管流通不畅，导致毛细血管膨胀引起鼻塞，嗅觉减退，闭塞性鼻音，睡眠打鼾和张口呼吸。
2.可有流涕，头痛，耳鸣、耳闷和听力减退。
3.黏液性息肉，颇似剥皮葡萄状或鲜荔枝肉状，表面光滑半透明，呈粉红色，有细带多来自中鼻道，触之柔软活动。
4.出血性息肉（较少）表面光滑，充血，触之软而易出血。
5.纤维性息肉呈灰白色，表面光滑，触之较实不易出血。
6.多发性息肉常来自筛窦，单个息肉多从上颌窦内长出，坠入后鼻孔称“后鼻孔息肉。”
7.鼻息肉增多变大，长期不予治疗，可致鼻背增宽形成“蛙鼻”。
【分型】
显微镜下检查可见鼻息肉的组织结构不完全相同，可分为三型：
（1）过敏性息肉
常为双侧多发性，如不能除去过敏原因，息肉切除后常驻复发。病变除水肿明显外，有大量嗜酸性白细胞浸润，黏膜上皮下基底膜有明显增厚（玻璃样变化），上皮可有化生。
（2）炎症性息肉
单侧或单个息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易复发。水肿轻微，渗出的炎症性细胞主要为嗜中性白细胞及单核细胞。上皮化生及基底膜增厚较少见，可与过敏性息肉相区别。
（3）鼻后孔息肉
称鼻后孔息肉是临床命名，因息肉有一长蒂从鼻腔经后孔伸入鼻咽部。其实激或变态反应性鼻黏膜水肿长期不愈，病变以炎症水肿和炎性浸润为主，无间质变性增生现象，故鼻息肉属于炎症性病变。但由于鼻息肉形成肿块，故常称为“瘤样病变”，其实一般不会发生恶变。
鼻息肉有时体积很大，甚至达数厘米大小充塞鼻腔而造成鼻塞、呼吸不通畅，或呈活瓣样启闭。鼻息肉还常伴有嗅觉障碍、头痛、说话时鼻音过重等症状。鼻塞致使分泌物滞留，可诱发鼻窦炎，此时分泌物多而呈脓性。巨大鼻息肉可将鼻腔完全填满，甚至将鼻骨向外推出，改变鼻的外形。
【诊断】
1.常见于变态反应性鼻炎及慢性鼻窦炎患者。
2.鼻镜检查可见一个或多个表面光滑、灰色或淡红色的如荔枝肉状、半透明肿物，触之感觉柔软、不痛，可移动，一般不易出血。早期息肉因其体形小，故有时须用l%麻黄素生理盐水将下鼻甲收缩后方能发现。后鼻镜检查和鼻内窥镜检查对明确鼻息肉的部位和范围有重要意义。
3.X线摄片可发现鼻腔软组织影，鼻窦内密度增高、黏膜增厚。无骨质破坏及颅底缺损。
【鉴别诊断】
鼻息肉多为双侧，如发现单侧有息肉样肿物，应注意下述疾病：
1.上颌窦后息孔息肉(https://www.daowen.com)
多见于青少年。前鼻镜或鼻纤维内窥镜检查可见灰白色光滑茎蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。后鼻镜可见息肉位于后鼻孔，大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。
2.鼻中隔出血性息肉
多见于青年人，肿物多发生于中隔，暗红色，单发且体积不大，触之易出血，患者常有鼻衄史。一般认为是胚胎过程中造血细胞残留所致。
3.内翻性乳头状瘤
常有鼻衄或血涕史。肿瘤呈红色或灰红色，表面不光滑。体积小者酷似息肉，但息肉摘除时出血较多。触查时也易出血。最后诊断须行病理检查。
4.鼻内恶性肿瘤
肿物暗红，触之易出血，表面不平，鼻气息臭味明显，患者多在中年以上。
5.鼻内脑膜脑膨出
肿块多位于鼻腔顶部，表面光滑，呈粉红色。鼻塞不甚明显，病史长且进展慢。多见于少年儿童。
6.其他少见的颅内肿物突入鼻腔
如脊索瘤、神经母细胞瘤、脑垂体瘤等。
此外，老年患者如有多次鼻息肉手术史，应注意有否恶性变的可能，尤其术中出血较多者。
鼻息肉患者的X线片多显示筛窦呈均匀一致的云雾样混浊。上颌窦黏膜增厚且有时可见小半圆形阴影，提示窦腔有黏膜息肉。X线片上述特点是增生性鼻窦炎的表现，如继发感染，则显示为化脓性鼻窦炎的征象。
【治疗】
治疗原则应是解除鼻塞，防止复发，视具体情况可采取如下治疗措施：
1.药物治疗
由于鼻息肉是鼻呼吸黏膜长期炎性反应的结果，故可用肾上腺皮质激素治疗。皮质激素不仅可使息肉体积变小甚至消失，而且手术后应用还可延迟或防止息肉复。皮质激素的应用有全身和鼻内两种给药途径。
如果无皮质激素应用禁忌证，全身应用适合下列情况：
①息肉体积较大，手术时器械引入鼻腔较为不便；
②初诊病例，患者愿意接受内科治疗。方法是每日口服强的松30mg，连服7d，以后每日递减5mg，整个疗程不超过两周。这种短期突击疗法在临床上不会引起明显全身性副作用。一般经上法治疗，息肉体积均可明显缩小。有的在口服几天后鼻塞便有减轻，且嗅觉改善也明显。此时可手术摘除或改为鼻内局部应用。
鼻内局部应用皮质激素的优点是既可避免皮质激素全身副作用，又可保持药物在局部的有效浓度。局部应用适用于：
①初诊时息肉体积较小，未超越中鼻甲下缘者；
②口服强的松后反应较好，患者愿意继续内科治疗者；
③手术摘除后为防复发者。肾上腺皮质激素鼻内应用的剂型以气雾剂最普遍，因使用方便，患者无须取一定的体位。此外还有滴鼻剂，使用时要求患者采取正确滴鼻体位，但药剂制备工艺简单、成本低廉是其优点。这类皮质激素的特点是不易被鼻黏膜吸收入血而产生全身副作用。
2.手术治疗
对鼻腔大部或完全被堵塞，严重影响生理功能者，应先行手术治疗。术前应对患者进行全身检查，如患有心血管疾病、哮喘发作期等，应待病情稳定后再行手术。手术方式主要有单纯鼻息肉切除术和鼻内筛窦切除术两种。
（1）单纯鼻息肉切除术
用于根蒂清除，以前无鼻息肉切除术史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉蒂部，勒紧后自鼻内向外用力急速拉出，使息肉连同根蒂一并摘除。如有根蒂残留，可将其钳取干净。拉出息肉有时可使筛窦开放，此时若筛内黏膜已息肉样变，应同时行鼻内筛窦切除术。
（2）鼻内筛窦切除术
主要适用于筛窦黏膜已为息肉组织所替代，有多次鼻息肉切除术史者。术中充分开放筛房，将窦内息肉完全摘除。手术彻底可明显降低息肉复发率。近年来开展的鼻内窥镜鼻窦外科手术，为筛窦切除术提供了一种精细、准确和有效的方法，使鼻息肉术后的复发率明显降低。文献报告可使复发率降到20%以下。
总之，鼻息肉的治疗应参照下述原则：
1.对初诊患者，如息肉较大，严重影响鼻功能，应先行外科治疗；息肉较小，鼻塞症状较轻者，可行内科治疗，1个月后疗效不佳者再行手术治疗。
2.对伴有鼻窦感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉摘除，以利开放鼻窦引流。
3.对复发性鼻息肉，应行筛窦切除术，术后鼻内应用皮质类固醇1～2年。