睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指睡眠状态下出现呼吸暂停和／或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，并发生一系列病理生理改变，如肺动脉高压、高血压、心律失常等严重并发症的临床综合征。
【分类】
SAS指每晚7h睡眠中，呼吸暂停反复发作≥30次，或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea Index，AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数）≥5次／h。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流停止10s以上。低通气指呼吸气流强度较正常基础水平降低≥50%，并伴有血氧饱和度（SaO2）下降≥4%。
临床上根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，将SAS分为以下三型。
（1）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），指呼吸暂停时口、鼻无气流，但胸腹式呼吸运动仍然存在。OSAS最为常见，约占80%～90%。
（2）中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征（central sleep apnea syndrome，CSAS），指口、鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。CSAS可能与中枢功能降低有关，约占5%～10%。
（3）混合型（mixed-sleep apnea syndrome，MSAS），指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。
【睡眠与呼吸】
睡眠可分为快速动眼睡眠（rapid eye-movement，REM）和非快速动眼睡眠（nonrapid-eye-movement，NREM）。后者可分为浅睡眠（Ⅰ、Ⅱ期）和深睡眠（Ⅲ、Ⅳ期）。
（1）NREM。此期代谢和脑活动减少，脑电图见活性慢波，心率慢而规则，通气量减少，PaCO2可升高约2～3mmHg。低O2或高CO2可能发生睡眠觉醒反应。此期上气道肌肉和肋间肌的基础肌张力开始降低，上气道口径缩小，气道阻力增加，但上气道肌肉和肋间肌的节律性保持完整。正常人睡眠中先出现：NREM，再与REM交替。NREM每次持续70～100min，占整个睡眠时间的75%～80%。SAS患者Ⅲ、Ⅳ期睡眠很少，呼吸暂停和低通气多发生在Ⅰ、Ⅱ期。
（2）REM。此期机体代谢和脑活动增强，心率、血压均不规则，对低O2和高CO2的反应明显减弱，上气道肌肉、肋间肌的肌张力较NREM期进一步受到抑制，可造成吸气时上气道的陷闭。颏舌肌的基础肌张力减退可引起舌根向后移位和气道狭窄，肋间肌张力减退导致吸气时胸壁不稳定，产生胸壁矛盾运动。此期易发生无效性通气和阻塞性通气。REM每次持续20～30min，每90～120min重复1次，正常约占整个睡眠的20%～30%。
【病因与发病机制】
（一）阻塞型睡眠呼吸暂停
OSAS占SAS的大多数，经生理学、放射学和纤维内镜观察，引起OSAS的3个基本特征已阐明：①上气道阻塞部位在咽部；②存在咽腔关闭压和咽腔开放压的失衡；③患者通常有鼻、咽、舌、下颌结构的异常。
上呼吸道狭窄的病理情况常见于：肥胖、过敏性鼻炎、鼻息肉、扁桃体或腺样体肥大、悬雍垂肥大、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、小颌畸形。部分内分泌疾病如甲状腺功能减退、肢端肥大症因化学感受器敏感性降低，上呼吸道周围黏液性水肿和呼吸肌无力，可合并OSAS。
（二）中枢型睡眠呼吸暂停
单纯OSAS较少见，一般不超过10%，可与OSAS同时并存。多数有神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的多部位神经细胞病变、Shy-Drager综合征、Odin综合征等，后者清醒时保持适当的通气功能，但睡眠时则表现出呼吸中枢调节异常，出现中枢型睡眠呼吸暂停；或与脑肿瘤、外伤、感染有关如脊髓灰白质炎、脑炎等；其他如膈肌病变、肌强直性营养不良、肌病等肌肉疾患。还可见于1型糖尿病、充血性心力衰竭，其发病机制与呼吸中枢对低氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒的反应性或反馈控制减低有关。
【临床表现】
SAS可发生于各年龄段，最小年龄6岁，在中年人的发病率大致为2%～4%，男性发病率约为女性的3～4倍。
（一）白天临床表现
1.嗜睡 是最常见的症状，轻者表现为日间学习或工作时困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡。
2.晨起头痛、头晕、乏力 多见隐痛，可持续1～2h，与血压升高、颅内压及脑血流变化有关。由于睡眠连续性中断，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、乏力、疲倦。
3.精神行为异常 注意力下降，精细操作能力下降，记忆力和判断力下降，症状严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆。夜间低氧血症对大脑的损害，以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠减少是主要的原因。
4.个性变化 烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会均受一定影响，由于家庭成员和朋友的情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。
5.性功能减退 约有10%的患者可出现性欲减低，甚至阳痿。
（二）夜间临床表现
1.打鼾 是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，一般气流中断的时间为20～30s，个别长达2min以上，此时可出现明显发绀。根据鼾声的响度又可分为轻、中、重度打鼾，见本节简易诊断方法和标准。
2.呼吸暂停 75%的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担心呼吸不能恢复而推醒患者，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。
3.憋醒 呼吸暂停后突然憋醒，坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。
4.多动不安 和睡眠行为异常表现为夜间翻身、转动较频繁，四肢不自主运动甚至抽搐。出现恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。
5.多汗 出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关。
6.遗尿 部分患者出现遗尿，随SAS治疗后症状可改善。由于CSAS和OSAS的原发病、发病机制不同，临床表现亦有不同（表9-1）。
表9-1 CSAS和OSAS的临床表现特点
（三）全身器官损害表现
1.循环系统
SAS患者常以心血管系统异常表现作为首发症状和体征，可以是高血压、冠心病的独立危险因素。
高血压：SAS患者高血压的发生率为45%，且降压药物的治疗效果不佳。高血压的原因可能与反复低氧血症和高碳酸血症激活化学感受器和交感神经，使儿茶酚胺释放增加，血管平滑肌发生重构等因素有关。OSAS合并高血压的诊断：首先是提高认识，临床上对高血压患者在寻找常见的继发性因素时应想到OSAS的可能。对于夜间打鼾、白天嗜睡的患者尤应重视。其次是做必要的辅助检查，如多导睡眠仪（PSG）和24h动态血压监测等，Isaksson等对SAS患者进行动态血压测定显示，晨间血压比晚上高，若睡眠期舒张压超过清醒期均值的0.32倍，其预测SAS的敏感性为87%，特异性为100%，这些对明确诊断甚为重要。
冠心病：中老年SAS患者冠心病发生率增多，其机制可能为：①缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质易于沉积在内膜下；②红细胞增多，血液黏度增加，血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓；③SAS患者多有肥胖、脂质代谢紊乱、血压升高等冠心病危险因素。易引起夜间心绞痛、心肌梗死等。对夜间缺血性发作患者如用硝酸盐、钙拮抗剂类药物治疗效果不好，应进一步检查除外OSAS。
心律失常：可表现为心动过缓、室性早搏、二度房室传导阻滞、窦性停搏等。室性异位搏动与动脉SaO2明显相关。心律失常是引起患者猝死的主要原因。
2.呼吸系统
肺心病与呼吸衰竭：SAS患者呼吸中枢和呼吸肌功能失调，肺通气不足，可出现严重的低氧血症和高碳酸血症，若呼吸暂停时间过长，可出现急性呼吸衰竭。长期可引起肺动脉高压、右心室肥厚和肺心病。
夜间哮喘：SAS患者可并发夜间哮喘，哮喘发作之前常有严重打鼾和呼吸暂停。哮喘发作可能是由于呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体，同时因胸腔负压增加，迷走张力升高，引起反射性支气管收缩。
重叠综合征：SAS合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）时称为重叠综合征。约11%的SAS合并COPD，其可能解释是两者具有相同的危险因素。重叠综合征患者更易引起肺心病，其发生率为47%，高于单纯慢性阻塞性肺疾病（28%）及单纯SAS（25%），预后更差。
3.中枢神经系统
卒中：SAS患者因脑动脉硬化，血液黏度增高，脑血流缓慢，夜间血压升高，颅内压增加易发生夜间缺血性和出血性脑血管疾病。
痴呆症：90%老年SAS患者有不同程度的痴呆，认为这种改变是因呼吸暂停，严重低氧血症导致大脑半球特别是皮层和皮层下功能的损害有关。儿童可因长期睡眠呼吸暂停，影响智力发育，反应迟钝，记忆力下降而出现痴呆症。
4.内分泌和代谢系统
糖尿病：SAS患者可因呼吸暂停引起低氧，肝糖原释放增多，糖的有氧酵解减少，胰岛素抗体增多和肥胖使胰岛素功能相对不足，导致糖耐量降低，甚至2型糖尿病。
代谢综合征：代谢综合征又称“X”综合征，包括肥胖、高血压、高血脂、高血糖及胰岛素抵抗等，近年来认为，代谢综合征临床谱应该包括打鼾及OSA，称“Z”综合征。
OSAS与代谢综合征可合并存在，互为因果，互相加重，成为代谢综合征的独立危险因素。
垂体和甲状腺功能减退：SAS患者由于脑组织缺血、缺氧，丘脑、垂体和甲状腺轴调节功能紊乱，引起促甲状腺激素释放减少和甲状腺本身损害而引起功能减退。
体征：OSAS患者可能有表9-2所列体征。CSAS可有原发病的相应体征。
表9-2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的体征
注：BMI（body mass index，体重指数）=体重（kg）／身高2（m2）。
【实验室检查及器械检查】(https://www.daowen.com)
1.血常规 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积（HCT）可有不同程度的增加。
2.动脉血气分析 并发呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
3.肺功能检查 并发肺心病、呼吸衰竭时，可有不同程度的通气功能障碍。
4.胸部X线检查 并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有肺动脉段突出、心影增大。
5.心电图 各种心律失常，以窦缓、室早、室上性心动过速发生率较高，也可发生窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞。有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血改变。
6.部分患者可有甲状腺功能异常。
【诊断】
根据典型症状、体征以及实验室检查，临床初步诊断并不困难，确诊及了解病情程度和类型需做进一步检查。
（一）临床诊断
根据睡眠时打鼾伴呼吸暂停（入睡后观察15min可做出推测性诊断），结合白天嗜睡、身体肥胖（BMI＞28）、颈围粗、鼻甲肥大、下颌短小、后缩，扁桃体肥大及其他临床症状可做出临床初步诊断。
1.初筛诊断仪检查
多采用便携式，如单纯血氧饱和度（SaO2）监测；口鼻气流+SaO2；口鼻气流+鼾声+SaO2+胸腹运动等，这种检查简便，费用低廉，可携带回家，在更自然的睡眠条件下进行检查。黄席珍等对口鼻气流+SaO2监测与PSG进行对比观察证明前者具有较高的敏感性和特异性，尤其适用于基层医院开展或因睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，也可应用于治疗前后随访对比。
2.简易诊断方法和标准
用于缺乏专门诊断仪器的基层单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下。
①至少具有以下2项主要危险因素：肥胖、颈粗短、小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大、甲状腺功能减退症、神经系统明显异常。
②中重度打鼾，夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒。打鼾程度的评价：轻度打鼾——较正常人呼吸音粗重；中等度打鼾——鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾——鼾声响亮以致同一房间的人无法入睡。
③白天嗜睡（ESS评分＞9分，见嗜睡程度的评价）。
④血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、呼吸暂停低通气指数＞10次／h。
符合以上4条者即可做出初步诊断。
3.多导睡眠图（polysomnography，PSG）睡眠监测
目前SAS诊断的“金标准”仍是PSG，监测内容包括：二导脑电图（EEG），多采用C3A2和C4A1，二导眼电图（EOG），下颌颏肌电图（EMG），心电图（ECG），口、鼻呼吸气流，胸腹呼吸运动，SaO2，体位，鼾声，胫前肌电图等。可因人而异采用不同的方法。
（1）整夜PSG监测 一般需要不少于7h的睡眠监测。其适用指征为：①临床上怀疑为OSAS者；②夜间哮喘或神经肌肉疾患影响睡眠；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④原因不明的夜间心律失常、心绞痛、清晨高血压；⑤监测夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；⑥评价各种治疗手段对OSAS的疗效；⑦诊断其他睡眠障碍疾患。
（2）夜间分段PSG监测 在同一晚上的前2～4h进行PSG监测，之后2～4h的持续气道正压通气（CPAP）进行压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用，只推荐在以下情况采用：①AHI＞20次／h，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症；②如REM睡眠相增多，CPAP压力调定的时间应＞3h；③当患者处于平卧位时，CPAP压力可以完全消除REM及NREM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PS（j监测，另选整夜时间主行CPAP压力调定。
（1）午后小睡PSG监测 对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有2～4h的睡眠时间（包括REM和非NREM睡眠）才能满足诊断OSA的需要，因此存在一定的假阴性率。
PS各项参数分析结果包括以下项目：记录时间（min），总睡眠时间占记录时间（%），NREM睡眠时间（%），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各占睡眠时间（%），快动眼睡眠时间（%），醒觉时间占记录时间（%），最长呼吸暂停时间（s），平均呼吸暂停时间（s），总计呼吸暂停次数，阻塞性呼吸暂停次数，中枢性呼吸暂停次数，混合性呼吸暂停次数，低通气次数，AHI，低通气指数，最高SaO2（%），最低SaO2（%）。
根据PSG有助于判断SAS类型，并根据AHI与SaO2了解病情程度，其分级标准见表9-3。
表9-3 睡眠呼吸暂停综合征的病情程度分级
1.嗜睡程度的评价
（1）嗜睡的主观评价 现多采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）（表9-4）。
表9-4 Epworth嗜睡量表
（2）嗜睡的客观评价 通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。如多次睡眠潜伏期试验（muhipie sleep latency test，MSLT）：每2h测试1次，每次小睡持续30min，计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间＜5min者为嗜睡，5～10min为可疑嗜睡，＞10min者为正常。
【诊断】
对确诊患者行口腔、咽部、头颅X线、CT和MRI，了解有无局部解剖发育异常、增生和肿瘤，也可测定口咽横断面积，对明显狭窄部位的定位等。值得注意的是临床上对OSAS的并发症如高血压、右心扩大、心动过缓、心律失常、红细胞增多等易于发现，但经常漏诊了引起上述改变的原发病因——OSAS的诊断，而不能进行合理治疗。
【鉴别诊断】
（一）原发性鼾症
有明显鼾声，PSG原气道阻力增加，无呼吸暂停阳低通气，无低氧血症。
（二）上气道阻力综合征
气道阻力增加，PSG可见。觉醒波，白天嗜睡，有或无明显鼾声，但无呼吸暂停和低氧血症。
（三）发作性睡病
白天过度嗜睡，又称发作性猝倒，PSG检查入睡；20min有REM时相，无呼吸暂停和低氧血症。
（四）肥胖低通气综合征
又称Piehwichian综合征，表现为明显肥胖、低通气、白天嗜睡，伴精神状态异常，可有肺动脉高压和肺心病的症状和体征。通常与OSAS并存，但不同之处在于长期低通气和反复高碳酸血症，而无呼吸暂停夜间低通气明显加重，PaCO2较正常水平升高＞10mmHg有助于这一综合征的诊断。
（五）其他
易与SAS混淆的呼吸暂停现象还有以下两种。
1.癫痫 没有强直性痉挛的轻度癫痫也可存在呼吸暂停，如发生在睡眠时或睡眠样发作后状态，可凭借脑电图鉴别。
2.某些中枢性疾病 心输出量明显减少的疾病及老年人可出现陈式呼吸，很难与SAS区别，也可以并存。但陈施呼吸一般由小到大，继而变小至暂停，与CSAS的区别见表9-1-5。
表9-5 陈施呼吸与CSAS的临床特征
健康人在睡眠初始阶段可出现呼吸暂停或呼吸运动停止，易误诊为CSAS，但睡眠稳定后消失。也可有类似OSAS表现，但通常呼吸暂停发作每晚少于20次，可有不同程度血氧饱和度下降。此类患者目前多认为是无症状的健康人群，尚需临床追踪。
COPD患者睡眠时可伴有通气功能障碍，REM相更明显，机制尚不清楚。国内陈荣昌等观察到COPD患者睡眠时存在上气道阻力增加，其中80%为阻塞性，14%为混合性，但阻塞性未达到OSAS水平。
【治疗】
（一）一般治疗
主要适用于OSAS，包括：①控制饮食和体重，适当运动；②戒烟酒，避免服用镇静剂；③采用侧卧位睡眠；④适当抬高床头；⑤白天避免过度劳累。
（二）氧疗
氧疗能预防低氧的并发症，一般认为低流量吸氧是治疗中枢性睡眠呼吸暂停的有效方法，对继发于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暂停和低通气的次数。但无论对CSAs或OSAS，如已合并慢性CO2潴留的患者高流量吸氧有可能使之加重并出现神经系统症状，可由兴奋转为抑制。应采用低流量控制性吸氧。