大肠癌的手术治疗
到目前为止，相对而言，手术治疗大肠癌仍然是最根本、最有效的方法。手术治疗的目的是消除肿瘤，最大限度地延长患者的生命和提高患者生活质量。为此，许多外科学家做出了不懈的努力，创新改良了许多有效术式，如不接触技术、直肠癌保肛术、保存自主神经手术等。但是，现代外科治疗大肠癌，只有60%～75%的患者能够行根治手术，术后5年生存率也仅仅在50%～80%，且有25%的复发率。说明外科治疗仍有待于改进，或需配合其他疗法。
（一）早期大肠癌
大量临床实践证明，早期大肠黏膜原位癌完整性局部切除即可根治；黏膜下癌一般只清扫到第1站淋巴结，必要时清扫到第2站淋巴结即可达到根治。早期大肠癌一般都是在纤维结肠镜下发现的。传统的大肠黏膜病变活检方法是在病变区咬取数块组织做病理，对于进展期大肠癌当然是合适的，因为以后需进行根治性切除，但对于早期大肠癌则不适用，因为咬取的几块组织不能判断癌肿侵犯的深度。所以早期大肠癌的组织活检必须解决3个问题，病变的良性与恶性，若为恶性，还应区分属于早期还是进展期，若为早期，还要区分黏膜原位癌和黏膜下癌。要达到上述目的，必须进行完整切除。
1.早期结肠癌
（1）经纤维结肠镜的全瘤切除：经结肠镜行套圈电切术，并行该病变的全瘤切除活检。有蒂的可从蒂的根部切断。亚蒂的可用套圈紧贴基底部套住，边收紧套圈边向上牵引边行电切，完整切除。广基的可用套圈紧贴基底部套住，然后边收紧套圈边下压使之紧贴病变基底部再电切。扁平隆起型可先用吸引器头将病变吸起，使外形如广基的隆起型，再按广基型处理，但应注意电凝的深度，不要穿破肠壁造成肠穿孔。平坦凹陷型的可在病变的黏膜下注射少量的生理盐水，使之充分隆起成为类似广基型隆起状，然后用广基息肉切除的方法切除，即套入、收紧、下压、电切。
（2）结肠切除术：对于病变直径大于2cm的亚蒂型、广基型、绒毛状病变，或直径大于1cm的扁平隆起型、平坦凹陷型癌变，可先在纤维结肠镜下取活检，确定组织学类型，然后开腹行清除到第2站淋巴结的肠切除术。
2.早期直肠癌
一般须手术，常用的手术有经肛门切除、经骶部切除、经括约肌切除及直肠前切除4种术式。
（1）经肛门直肠局部切除术：适用于直肠黏膜病变距肛管上缘3cm以内，肿物直径小于3cm者。操作要点:截石位。牵开肛门暴露术野。夹起病变周围的直肠黏膜问下牵引，距病变周围1cm外，梭形切除肠黏膜达黏膜下层。若黏膜下层病变时，切除结束，缝合黏膜缺损。一般情况下，应行直肠壁全层的楔形切除，然后分两层缝合直肠壁的缺损。
（2）经骶部直肠局部切除术：适用于直肠病变距肛管上缘3cm以上者。操作要点：俯卧位。从骶尾关节稍左上方到距肛门后缘2cm处做一长8～10cm的切口，切开皮肤、皮下组织至臀大肌边缘，必要时可切除尾骨。然后纵行切开肛提肌，直达直肠后间隙，注意不要损伤肛门外括约肌、耻骨直肠肌。向上在骶骨前方切断直肠骶骨筋膜，使直肠充分游离，剥除直肠周围的脂肪组织，直达直肠后壁的肌层。用示指经肛门插入，确定病变的位置。若在直肠的后壁，则在距病变1cm外，楔形切除直肠后壁全层，然后分两层缝合肠壁缺损。若病变在直肠前壁，则纵形切开直肠后壁。在直视下找到直肠前壁病变，距病变1cm外楔形切除直肠前壁全层，然后分两层缝合肠壁缺损。再两层缝合直肠后壁的切口。若病变部位在直肠两侧，可将直肠全周游离，将病变组织牵出，距病变1cm外，楔形切除直肠侧壁全层。在直肠后间隙放置软质引流管，从切口旁开口引出。
（3）经肛门括约肌直肠切除术：适用于病变部位在肛管上部且又向上延伸数厘米者。操作要点：俯卧位。从骶尾关节稍左上方到肛门做切口，切开皮肤、皮下组织至臀大肌边缘，必要时可切除尾骨。然后纵行切开肛提肌，直达直肠后间隙。向上在骶骨前方仔细切断直肠骶骨筋膜，向下继续切开肛门外括约肌、耻骨直肠肌，注意做出标记，以利于修复时正确缝合，使直肠充分游离，剥除直肠周围的脂肪组织，直达直肠后壁的肌层。若在直肠的后壁，则在距病变1cm外，楔形切除直肠后壁全层，然后分两层缝合肠壁缺损。若病变在直肠前壁，则纵形切开直肠后壁，在直视下找到直肠前壁病变，距病变1cm外楔形切除直肠前壁全层，然后分两层缝合肠壁缺损，再两层缝合直肠后壁的切口。若病变部位在直肠两侧，可将直肠全周游离，将病变组织牵出，距病变1cm处，楔形切除直肠侧壁全层，然后分两层缝合直肠侧壁缺损，再闭合肛管后部缺口，仔细缝合肛门外括约肌各部、耻骨直肠肌和肛提肌的断端，缝合切口。必要时在直肠后间隙放置软质引流管，从切口旁开口引出。
（4）直肠前切除术：适用于腹膜返折以上病变者。切除病变远端1cm以上、近端5cm以上的肠管。快速冷冻病理检查。若为良性病变或黏膜原位癌，则行吻合肠管；若为黏膜下癌则还应清除上方向淋巴结到直肠上动脉根部；若为进展期则应改为根治性手术。
（二）进展期大肠癌
1.结肠癌根治术：手术原则是原发肿瘤的整块切除和所属淋巴系统的彻底清扫。
结肠癌根治术应切除癌肿两侧10cm以上的正常肠管。当癌肿已经穿透浆膜时，注意是否有邻近脏器和组织的被侵。若有还要行周围脏器的合并切除。据统计，结肠癌根治术的合并切除率为17%，按部位切除率顺序依次为肝曲、盲肠、横结肠，合并切除的脏器最多为小肠，其次是胰和十二指肠、腹后壁，还有卵巢、子宫、输尿管、膀胱、胃、肝、脾等。由于结肠癌的生物学特性较好，而且结肠周围的空间较大，进行合并切除困难并不大，并发症并不太增多，故应积极进行。有些看似肿瘤较大、局部粘连较重、周围浸润明显的结肠癌，合并切除常常能取得较好效果。因为多数情况下，结肠部位的肿瘤生长较慢，淋巴转移较晚，没有远处转移。有资料统计，结肠癌根治合并切除术的5年生存率可达55.6%。
结肠癌根治术应彻底清扫边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结3组淋巴结，行根3式清除术。据统计，结肠癌的淋巴转移率约为35.3%。边缘淋巴结包括结肠壁内淋巴结和结肠旁淋巴结。结肠边缘淋巴结的转移率最高，达22.2%，其中又以结肠旁淋巴结为多。虽然结肠癌肿沿肠管向远近两侧的直接扩散一般不超过2cm，但沿结肠旁淋巴结可向两侧扩展达8cm以上。因此必须切除距癌肿两侧各10cm以上的正常肠管，才能保证彻底清除边缘淋巴结。中间淋巴结的转移率为14.6%。中间淋巴结共有5组，分别为回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结、左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，均沿结肠主干血管排列，位于结肠系膜内。根据整块切除的原则，需将肠系膜的前、后两叶连同包在其中的血管、淋巴结一并切除。主淋巴结的转移率为75%。右半结肠主淋巴结位于各主干动脉的根部，左半结肠的主淋巴结位于肠系膜下动脉的根部。过去认为主淋巴结转移是广泛转移的标志，清除主淋巴结并不能改善预后，但近年来的资料表明，主淋巴结转移的结肠癌患者行根3式手术有42.8%的5年生存率，说明清除主淋巴结是有意义的。一部分结肠癌除沿上述3组淋巴结转移外，还有一些其他途径，也应给予清除，如结肠肝曲癌、横结肠癌的幽门下淋巴结和胃大弯淋巴结等。
（1）右半结肠切除术：适用于盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌。手术要点：经腹直肌右侧切口或右旁正中切口，开腹，全面探查腹腔内脏器。显露肿瘤后，从升结肠与腹后壁腹膜融合的白线外缘切开侧腹壁腹膜，向上超过肝曲，向下到达回盲部。游离腹后壁并在距肿瘤上、下端5cm处用纱布结扎肠管，纱布垫包裹癌肿，防止癌肿细胞脱落到腹腔。在距回盲部15cm处切断回肠。切开升结肠系膜前叶，切断主干血管，切开升结肠系膜后叶；切断胃结肠静脉结肠支，切断结肠中动脉右支。在横结肠右1/3处上方切断大网膜，切断右隔结肠韧带、肝结肠韧带，游离肝曲。从横结肠右、中1/3交界处切断横结肠并切断横结肠系膜。剥离胰十二指肠前筋膜，使右半结肠及其系膜组织被整块移除。回横结肠吻合。冲洗腹腔、放置引流，关腹。(https://www.daowen.com)
（2）横结肠癌根治术:适用于进展期横结肠癌。手术要点：上腹正中绕脐切口，开腹，全面探查腹腔。显露并检查肿瘤，在距肿块上、下端5cm处用纱布结扎肠管，纱布垫包裹癌肿。从升结肠中部外侧向上切开侧腹壁腹膜，仔细切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带等固定韧带，游离肝曲。尽量靠近胃网膜血管切除大网膜。从降结肠中部外侧向上切开侧腹壁腹膜，仔细切断左隔结肠韧带、脾结肠韧带，游离脾曲。切断横结肠系膜根部。切断胃结肠静脉结肠支。从根部切断结肠中动脉并清除该部淋巴结。距癌肿两侧10cm以上切除横结肠并切断横结肠系膜及右结肠动脉的升支和左结肠动脉的升支，将横结肠、大网膜、横结肠系膜及胰十二指肠前筋膜等一并移去。行对端两层吻合肠道重建。冲洗腹腔，放置引流，关腹。
（3）左半结肠切除术：适用于进展期降结肠癌、降结肠乙状结肠交界处癌。手术要点:下腹正中切口向上绕脐左或左旁正中切口。开腹，全面探查腹腔。显露肿瘤并实行“无瘤技术”，距肿块上、下端5cm处用纱布结扎肠管，纱布垫包裹癌肿。从降结肠与腹后壁腹膜融合的白线外切开侧腹壁腹膜，游离腹后壁。在横结肠中部处上方切断胃结肠韧带及大网膜、左隔结肠韧带、脾结肠韧带，游离脾曲。从横结肠中部切断横结肠并切断横结肠系膜，使左半结肠全部游离。切断各主千血管。切除左半结肠，使左半结肠及其系膜组织被整块移除。行结肠乙状结肠端端两层吻合。冲洗、放置引流、关腹。
（4）乙状结肠癌根治术：适用于进展期乙状结肠癌。手术要点:下腹正中切口向上绕脐左或左旁正中切口。开腹，全面探查腹腔。显露肿瘤并实行“无瘤技术”，距肿块上、下端5cm处各用纱布结扎肠管，纱布垫包裹癌肿。从乙状结肠与腹后壁腹膜融合的白线外切开乙状结肠系膜左叶，游离腹后壁，注意不要损伤左侧输尿管和左侧精索血管。沿下腔静脉右缘切开乙状结肠系膜右叶。在腹主动脉前方找到肠系膜下动、静脉并在根部结扎切断，清除该部淋巴结。沿腹主动脉下方游离乙状结肠系膜垂直根，向下进入直肠后间隙并清除周围脂肪、淋巴组织。切断乙状结肠及结肠，使乙状结肠及其系膜组织被整块移除。行结肠直肠对端两层吻合。闭合系膜缺损。冲洗腹腔、放置引流，关腹。
2.直肠癌根治术：在Miles手术之前，直肠癌切除术经历了经会阴切除(Faged,1739)、经骸部切除(Kraske,1885)和经腹会阴切除(Allinghan等，1901)等几个阶段。由于这些手术切除肿瘤不够完全，近期复发率高，故称为姑息手术。
真正提出直肠癌根治性切除概念的是1908年Miles对直肠癌经腹会阴联合切除术的描述。Miles手术的要点为：①必须切除全部盆腔内的结肠；②必须切除与左髂总动脉交叉处以下的盆腔结肠系膜；③必须清除左髂总动脉分叉处的淋巴结；④会阴部应尽可能广范围切除；⑤必须行人工造口，即直肠癌不仅要切除肿瘤本身及肉眼可见的转移性病变，还必须常规广泛切除可能发生转移的所有淋巴通路，做永久性人工造口。从而开创了直肠癌手术治疗的新纪元。
但是Miles对直肠癌淋巴转移规律的认识不是来自严密的解剖学研究，也不是来自系统的病理学研究，而是主要来自临床观察。故当时的认识在目前看来有些不尽正确，仍有进一步研究和认识的必要。尽管如此，由于该手术良好的治疗效果，到目前为止仍然是治疗直肠癌的经典术式。
1939年Dixon采用经腹前切除上段直肠癌原位恢复肠道连续性的手术，收到理想效果。由于手术仅限于腹腔、创伤小、成功率高，同样能达到根治目的，所以成为后来保肛手术的首选。长期以来外科界一直遵循上段直肠癌做Dixon手术，下段直肠癌做Miles手术。
保留肛门括约肌的直肠癌根治术，实际上早在Babcock的直肠经会阴拉出切除术和Dixon的直肠前切除术时期就开始了。后来前切除术被广泛应用，扩大到直肠中1/3的癌肿，吻合口可以在腹膜返折以下，又称低位前切除术。但是对于盆腔狭小的中上段直肠癌前切除后，吻合比较困难，从而拉出术显示出其优越性。Babcock的直肠经会阴拉出切除术经过不断改进，出现了较为定型的Pull-Through的套叠拉出手术。该手术并发症少、肛门功能也较好。随着20世纪七八十年代各种吻合器的研制成功和广泛应用，肠段吻合不再困难，前切除手术的优越性越来越明显，使距肛缘3～7cm的直肠癌也有保留肛门括约肌的可能。此后，我国也相继出现了各种各样的原位肛门成形术，如张庆荣报道的股薄肌代肛门括约肌成形术、席忠义报道的结肠套叠代肛门括约肌成形术、王平治报道的臀大肌肛门重建术、高春芳报道的新直肠角加套叠式肛门成形术、徐忠法报道的球海绵体肌原位肛门成形术等。尽管目前对保留肛门括约肌的手术还有不同观点，但是该种手术在直肠癌手术中所占的比例已经越来越大。
随着对直肠癌研究的不断深入，直肠癌根治术的切除范围也在不断修正、完善，直肠的淋巴引流和癌肿的淋巴扩散特点成为指导手术的关键。与Miles原来的手术相比，目前较为一致的看法是：①上方淋巴结清扫有所扩大，上方向的淋巴转移对所有直肠癌都非常重要，应该清扫到肠系膜下动脉根部的主淋巴结，即行根3式切除手术。Miles原来的手术对上方清扫只是到左髂总动脉分叉处，相当于直肠上动脉根部的最下一支乙状结肠动脉分支以下，按照现代外科学观点，只清扫到第2站(中间淋巴结)的一部分，这显然是不充分的。20世纪70年代日本大肠癌研究会规定完整的直肠癌根治术的清扫方案，对上方向的淋巴清扫，要彻底清除边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，行根3式切除术。对主淋巴结的清扫，要在肠系膜下动脉根部切断，并在同一水平面切断肠系膜下静脉，清除之间的所有脂肪、淋巴组织。②对腹膜返折以上的直肠癌不必行Miles手术:由于该类直肠癌主要只有上方向的淋巴转移，没有必要清除坐骨直肠窝和切除肛提肌，因而可以行保留肛门的直肠癌根治术。这就避免了对所有直肠癌行Miles手术人工造口给患者带来的心理创伤。③对于腹膜返折以下的直肠癌须行侧方向琳巴清扫：该类直肠癌有上方向和侧方向两种淋巴转移的可能，所以除上方向彻底清扫外，还必须侧方向彻底清扫淋巴结。Miles原来的手术对侧方清扫只包括清除坐骨直肠窝的脂肪、淋巴组织，在盆壁切断肛提肌，清除直肠中淋巴结和直肠下淋巴结，按现代外科学观点这显然是不够的。故日本规定除清扫上述淋巴组织外，还要清除直肠下动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂间淋巴结和髂总淋巴结，行直肠癌扩大根治术。④肛管癌的淋巴清扫扩大:肛管癌有上、侧、下3个方向的转移途径，Miles原来的手术没有认识到肛管癌向腹股沟淋巴结转移的可能。现代医学观点认为，肛管癌除进行上方向和侧方向的彻底清扫外，还要充分切除坐骨结节内缘的淋巴结。⑤直肠癌远侧肠管的安全切除长度，我国规定为3cm，国外一般为2cm。
（1）腹会阴联合直肠切除术(Miles根3式手术)：适用于癌肿下缘位于腹膜返折以下的进展期直肠癌、肛管癌。全身麻醉或连续硬膜外麻醉。膀胱截石位。下腹正中切口，绕脐左或右达脐上5～8cm。绕脐左的好处是若手术必要可以顺利进行脾曲游离，绕脐右好处是可以减少人工造口的感染。探查腹腔，显露肿瘤。沿乙状结肠系膜左外叶与左髂窝处的后腹膜融合的白线稍内侧切开乙状结肠系膜左外叶，向下可直接到达膀胱直肠陷窝的前方，注意左侧输尿管和左精索动、静脉不要损伤。在髂总动脉中点向上，沿下腔静脉前方切开乙状结肠右内叶，与外侧切口相连。剥离乙状结肠系膜到达腹主动脉前方，并在腹主动脉分叉处水平与其左叶打通。在肠系膜下动脉根部切断并双重结扎，清除与腹主动脉之间的脂肪、结缔组织。在肠系膜下动脉向左约同一水平面，切断肠系膜下静脉并双重结扎。确定好拟切断乙状结肠位置后，在肠系膜下静脉与拟切断乙状结肠处之间切断乙状结肠系膜，清除该部位的淋巴组织。切断乙状结肠，消毒并注意保护，防止肠内容物泄漏。在腹主动脉分叉处下方，切开腹膜下筋膜，沿此层次即可进入直肠后间隙。用锐性与钝性结合的方法，从中央向两侧进行直肠后方游离，一直到肛提肌水平。注意结扎骶正中动脉。直肠侧方游离，应显露出直肠侧韧带，并清除血管鞘周围的脂肪淋巴组织。将直肠膀脚子宫凹前方的腹膜连同直肠一起向后提起，沿Denonvilliers筋膜前方向下，进行直肠前方游离，到达前列腺上方。待直肠基本游离后，拉紧直肠，在靠近盆壁处切断并结扎两直肠侧韧带，使直肠与盆腔游离。
以下开始会阴部手术。以肛门为中心，前方至会阴中点，后方至尾骨尖，两侧至坐骨结节内侧，做椭圆形切口。清除坐骨直肠窝内的脂肪等组织。切断肛提肌。直肠下端前方游离，切断会阴中心腱，侧方淋巴结清扫。止血、缝合、放置引流。在脐下左侧腹直肌表面皮肤设置人工造口，将乙状结肠拉出、固定、覆盖。缝合腹部切口。人工造口开放。若为肛管癌，还需另做切口对腹股沟淋巴结进行清扫，包括腹股沟浅淋巴结、深淋巴结、髂外淋巴结等。
（2）经腹直肠切除术(前切除术):适用于距肛缘5～6cm或以上的直肠癌。游离直肠同腹会阴联合直肠切除术。在距肿瘤上界15cm以上切断乙状结肠，在距肿瘤下界2～3cm处切断直肠。标本移去、打开、病理检查。甲硝唑溶液1000mL冲洗直肠。手法或用吻合器进行结肠直肠端端吻合。放置引流，关腹。
(三)晚期大肠癌
一般应行姑息性手术。姑息性手术的原则是在争取切除大肠原发癌肿的同时，尽量减少切除周围的组织。目前常用保留肛门的手术。当然，对于年龄偏大者，一般行肿瘤切除、远端直肠闭合、腹部造口术。对于癌肿无法切除者，可采用综合疗法，如经动脉插管栓塞化疗、冷冻疗法、电化学疗法、放疗等。为解除可能并发的肠梗阻，可行肠捷径手术、肠造口术等。
总之，盲肠、升结肠癌应行根治性右半结肠切除术，横结肠癌应行横结肠癌根治性切除术，降结肠癌应行根治性左半结肠切除术，乙状结肠癌应行乙状结肠癌根治性切除术，结肠多源发癌应视肿瘤部位行结肠次全切或全切术。直肠癌的手术方式较多，应根据情况进行，普遍适用的是传统的经腹会阴联合切除、腹壁结肠造口术。近年来陆续出现各种保留肛门括约肌的直肠癌手术，方法又有经腹前切除术、脱出式切除术和经腹肛管内结肠肛管吻合术等，但这些术式应用时经常受到病情的限制，不如经腹会阴切除、会阴部人工肛门术适应范围广。直肠癌保肛手术方法，包括重建外括约肌(可用股薄肌、臀大肌、耻骨直肠肌、球海绵体肌等)、重建内括约肌(可用结肠套叠、结肠末段去黏膜折叠等)和重建直肠角等。另外尚有联合脏器切除术、保留自主神经的直肠癌切除术和扩大的腹盆腔淋巴结清扫术等。