一、先兆流产
（一）背景知识
流产指妊娠28周前，胎儿体重不足1000g，由于某种原因中断妊娠者。根据其不同的阶段分为：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产。
先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血、可伴下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可发展为难免流产。
难免流产是指流产不可避免，阴道流血增多，阵发性腹痛加剧，或出现阴道流液。
不全流产指胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘附在子宫壁，子宫收缩不良引起阴道流血增多，容易引起感染。
完全流产指妊娠物全部排出，阴道流血量减少或停止，同时腹痛消失，妇检发现宫颈口关闭，子宫复旧接近正常大小。
稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出者，可引起弥散性血管内凝血、大出血等。
引起流产的原因比较复杂，染色体异常、全身性疾病、内分泌异常、免疫功能异常、严重营养缺乏、不良生活习惯、环境因素等是引起流产的常见原因。
（二）接诊要点
1.先兆流产
有停经史、阴道流血及腹痛等，妇检发现宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符。
2.难免流产
有停经史，出现阴道流血增多，阵发性下腹痛或阴道流液。妇检宫颈口已扩张，可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经相符或略小。
3.不全流产
有停经史，部分妊娠物已排出，部分残留子宫腔内，强烈的子宫收缩可表现为腹部剧痛或腰部酸痛，流血量较多者可出现贫血、头晕、休克等，妇检发现子宫口未闭或宫颈口内有组织物。超声检查发现宫腔内没有完整的胚胎，可见边界不规则的块状物。
4.完全流产
有停经史，胚胎组织全部排出宫腔外，腹痛消失，阴道流血逐渐停止。妇检发现子宫收缩好，超声检查示子宫正常大小或略大。
5.稽留流产
有停经史，早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不增大反而缩小。妇检发现宫颈口未开，子宫比停经周数小，超声检查见宫腔内胚囊不规则，无胎心搏动。
（三）治 疗(https://www.daowen.com)
1.先兆流产的治疗
（1）妊娠早期应注意休息、避免过度劳累，同时放松心情，妊娠前3个月应避免性生活，同时避免接触有毒物质。
（2）如存在孕激素水平降低，可予孕激素支持治疗。如症状缓解，超声提示胚胎存活，可继续妊娠。如症状加重，超声提示胚胎发育不良，血HCG持续不升或下降，考虑流产不可避免，应终止妊娠。
2.难免流产
（1）流产不可避免，应放弃安胎治疗，必要时行人工流产。
（2）明确诊断后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，同时肌注或静滴催产素，促进宫缩，减少出血。
3.不全流产
（1）未合并感染者应立即清宫。
（2）合并感染者，阴道流血少或流血停止，控制感染后，以卵圆钳轻轻钳夹残留组织或钝刮匙轻刮宫壁。如感染明显而阴道流血多者，应抗感染同时清宫术。如出现大出血、休克等，应送医院抢救并及时清宫。
4.完全流产
不需特殊处理，须密切观察病情，必要时抗炎药物预防感染。同时胎儿及附属物完全排出后子宫可逐渐恢复。
5.稽留流产
（1）诊断明确后尽快行清宫术。
（2）胎儿死亡后，释放促凝物质进入血循环，容易出现DIC，术前应检查凝血功能、血常规等，若凝血功能异常，可用肝素或成分输血，凝血功能好转后再刮宫。
（3）术前给己烯雌酚，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性，并备血，术中注射缩宫素减少出血。
（四）诊疗路径图
流产诊疗路径归纳如图9-1。
图9-1 流产诊疗路径