二、复发性流产
（一）背景知识
复发性流产指妊娠28周前连续2次或以上的自然流产，包括生化妊娠、稽留流产、完全流产等。复发性流产的发生率1％～2％，但实际发生率明显高于临床发生率。复发性流产容易引起感染、宫腔粘连、不孕等风险，对患者的生活、工作及家庭造成不良影响，其病因比较复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、免疫因素等，因此需针对病因，予相应对症治疗。
（二）接诊要点
1.遗传因素
染色体异常是引起复发性流产的常见原因之一，常见的染色体异常包括易位、缺失、倒位、嵌合体等，故复发性流产夫妇需行外周血染色体检查。其中胚胎染色体异常也是复发性流产的主要原因之一，而且高龄患者其非整倍体的发生率也明显增高，常见的有染色体单体、三倍体、多倍体等，因此对于反复流产或高龄妊娠的患者需行外周血、胚胎染色体检查，以排除染色体异常引起的流产。
2.解剖因素
子宫解剖异常包括子宫先天性畸形、宫腔粘连、子宫腺肌症、宫颈功能不全等，可以行阴道超声检查了解子宫有无畸形、有无宫腔粘连等，必要时行宫腔镜检查确诊。如怀疑宫颈机能不全时可行宫颈内口探查，8号扩宫器无阻力通过考虑为异常。
3.内分泌因素
（1）阴道超声监测卵泡发育情况，有无排卵等。
（2）阴道超声检查双侧窦卵泡总数＜6个提示卵巢储备功能减退。
（3）检测黄体中期即排卵后7天的孕酮水平了解是否有正常排卵，正常时血孕酮＞5ng/L提示有排卵。
（4）月经周期第2～3天测基础性激素、检测甲状腺和血糖水平等，如结果异常考虑为复发性流产高危因素。
4.免疫因素
分为自身免疫型和同种免疫型，自身免疫指标异常包括抗精子抗体（AsAb）、抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-糖蛋白抗体（抗β2-GP-1Ab）、狼疮因子（LAC）、抗双链脱氧核糖核酸抗体（DsDNA）等阳性。自体免疫指标包括CD16+CD56+（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）、CD3+、CD4+、CD8+（T淋巴细胞亚群）等阳性，均为高危因素。
5.血栓前状态
指多种因素引发的凝血、抗凝和纤溶系统功能障碍或功能失调的一种病理过程，容易形成血栓的血液流变学改变。妊娠期间出现凝血、抗凝和纤溶系统功能失调以及血液系统异常，可表现为血液高凝状态，出现血栓前状态，最终可发展为血栓。血栓前状态会出现胎盘局部组织微血栓或梗死，引起胎盘血液的灌注量降低，导致胚胎的局部组织缺血缺氧，最终引起胚胎流产等。
6.其他因素
感染、环境及情绪等，都有可能引起流产。(https://www.daowen.com)
（三）治 疗
1.遗传因素
对于染色体异常引起的流产目前无有效的治疗方法。可以通过遗传咨询或PGS/PGD减少风险。
2.解剖因素
对于宫腔粘连、有晚期流产史或早产史、子宫纵隔较深、超过宫腔1/3或使宫腔明显变窄者，需要手术治疗，一般选择创伤小、恢复快的宫腔镜。对有宫颈机能不全者一般在妊娠12～18周行宫颈环扎术，并予抑制宫缩等保胎治疗。
3.内分泌因素
对于内分泌因素引起的复发性流产，一般需要患者调整生活方式和控制体重等；排卵功能障碍和黄体功能不全的患者给予促排卵和黄体支持等对症治疗；高泌乳血症的患者给予溴隐亭等对症处理；甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下的患者给予抗甲状腺药物或左甲状腺素钠等对症治疗；糖尿病患者需控制饮食和降血糖等治疗。
4.免疫因素
对于自身免疫亢进的患者予免疫抑制治疗，常用药物是泼尼松以及低剂量的阿司匹林，一般服用至妊娠3个月。最新研究发现，复发性流产予小剂量的环孢素、羟氯奎等对症处理，可以达到一定疗效，但目前存在争议。
5.血栓前状态
抗凝治疗是治疗血栓前状态的有效方法，常用药物为阿司匹林、低分子肝素等，用药期间需定期复查D-二聚体、APTT、血小板计数及肝功能、肾功能等。如孕期检查提示与孕周相符，胎儿生长发育良好，凝血、纤溶等指标正常可考虑停药，停药后也需定期复查，如发现指标异常须重新用药，必要时整个孕期可维持用药，一般在终止妊娠前1周停药。同型半胱氨酸血症需大剂量补充叶酸，可考虑每天补充叶酸5mg，1～2个月后复查同型半胱氨酸（HCY），如结果正常可改为每天补充叶酸0.8mg。
6.其他因素
感染因素予抗感染治疗。
（四）诊疗路径图
复发性流产诊疗路径归纳如图9-2。
图9-2 复发性流产诊疗路径