三、妇科肿瘤
（一）背景知识
妇科肿瘤目前病因尚不明确，考虑可能与内分泌因素、遗传因素、环境因素、饮食因素等相关。良性肿瘤早期一般无症状，发展缓慢，恶性肿瘤早期也可表现无症状，但发展快，出现症状时多为肿瘤晚期。因此，不孕症治疗中发现盆腔包块、不规则阴道流血或长期不排卵等，要警惕妇科肿瘤的发生。同时随着医疗技术的快速发展，妇科肿瘤患者生存年限延长，生活质量的提高，对生育提出了要求。针对妇科肿瘤患者的不孕症治疗发现，妇科肿瘤者要注意处理原则和治疗规范。
（二）接诊要点和治疗
1.宫颈细胞学检查异常
（1）宫颈上皮内瘤样变Ⅰ级（CIN Ⅰ）。多数能自行消退，定期复查即可。一般12个月复查一次宫颈细胞学检查（TCT），必要时行阴道镜检查。
（2）宫颈上皮内瘤样变Ⅱ级（CINⅡ）。可能会发展为原位癌或浸润癌，因此需根据病灶大小选择治疗方式，如LEEP治疗、冷冻治疗或宫颈锥切术。治疗后也需定期复查，一般6个月复查一次TCT和HPV检查，必要时阴道镜检查。连续2次检查正常，可行常规复查。
（3）宫颈上皮内瘤样变Ⅲ级（CINⅢ）。根据病灶范围大小选择宫颈锥切术，手术后要定期随访。随访时间和CINⅡ相同。
（4）宫颈浸润癌。根据临床分期选择手术方式，可转妇科或肿瘤科治疗。
2.子宫内膜病理学检查异常
（1）子宫内膜增殖期改变
在闭经或月经来潮前2～3天行诊刮术，病理学检查发现内膜增殖期改变，考虑为无排卵。
（2）子宫内膜单纯型增生
诊刮术后病检发现内膜为单纯性增生，多见于持续性无排卵患者，可予甲羟孕酮口服，每天10～20mg，21天一个周期，治疗4～6个周期。停药后复查内膜正常可促排卵治疗。
（3）子宫内膜复杂型增生
病检提示内膜为复杂性增生，可伴局部的不典型增生，需警惕癌变。可予口服甲羟孕酮，每天20～50mg，21天一个周期，共治疗4～6个周期，或长效甲羟孕酮针注射，每月一次，每次150mg，连续肌注3个周期。停药后复查内膜正常可促排卵治疗
（4）子宫内膜癌
要求保留生育功能的癌症早期（IA和G1）患者，充分告知病情并同意后，可用甲羟孕酮针注射，每月一次，每次150mg，连续肌注3个周期，或口服甲羟孕酮，每次250mg，每天一次，连续治疗3个月，复查内膜正常后促排卵治疗或ART治疗。如果两个疗程后复查病检内膜无转化，必要时更改治疗方案或手术治疗。
（5）有保留生育力需求者
近期要求保留生育功能的子宫内膜复杂型增生或早期子宫内膜癌患者，可宫内放置高效孕激素缓释节育器（曼月乐）治疗，以促进内膜转化。
3.子宫肌瘤(https://www.daowen.com)
（1）黏膜下子宫肌瘤
黏膜下子宫肌瘤会影响月经和怀孕，一般建议直径＜4cm的子宫肌瘤，选择在宫腔镜下行子宫肌瘤电切术。
（2）肌壁间子宫肌瘤
子宫肌瘤小且无症状者可定期复查，如子宫肌瘤直径≥5cm可选择行子宫肌瘤剥除术。根据子宫肌瘤的位置和大小，建议半年至一年后考虑妊娠。
（3）浆膜下子宫肌瘤
一般无临床症状，菲肌瘤小，可观察。根据患者意愿、年龄及卵巢功能，也可行子宫肌瘤电切术。一般建议术后3～6个月考虑妊娠。
（4）合并卵巢储备功能低下
对于卵巢储备功能低下的患者，需要考虑手术对卵巢功能的影响。
4.卵巢肿瘤
（1）卵巢良性肿瘤
年轻患者且单侧或双侧卵巢肿瘤者，可行卵巢肿瘤剥除术，为保护卵巢储备功能，尽可能保留正常卵巢组织。
（2）卵巢恶性肿瘤
年轻患者且有生育要求，IA期或高分化肿瘤，交界性或低度恶性肿瘤，对侧卵巢正常或卵巢活检正常，腹腔细胞学检查正常，术后有条件严密随访者，可保留对侧正常卵巢组织。
（3）恶性肿瘤患者生育力保存
年轻未婚女性要求生育力保存，可在化疗或放疗前行卵母细胞、卵巢组织冷冻。育龄期已婚女性需要生育力保存，可在化疗或者放疗前可行卵母细胞、卵巢组织或胚胎冷冻。
（三）诊疗路径图
妇科肿瘤诊疗路径归纳如图9-6。
图9-6 妇科肿瘤诊疗路径