前言
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势。2013年，一项覆盖31省（市、区）近10万人的大型调查显示，中国18岁及以上人群中糖尿病估测患病率为11.6%，全国约1.139亿人患病，18岁及以上人群中糖尿病前期患病率高达50.1%。而由于健康素养等因素，糖尿病的知晓率仅为30.1%，被诊断者为39.3%，接受治疗者为25.8%，血糖得到控制者为10.24%。糖尿病的高发已成为我国重大的公共卫生问题之一。
糖尿病患者的生活质量及直接医疗费用与规范防治管理明显相关。糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，有大量糖尿病患者发现糖尿病的同时已经伴有心脑血管疾病等并发症，而有超过50%的糖尿病患者存在一种以上并发症。每增加一种并发症，糖尿病患者的年直接医疗费用将增长30%以上。糖尿病是心脏疾病死亡的重要原因，大血管病变是糖尿病患者“最危险的杀手”。目前，血糖控制的观念为“尽快达标、尽早控制、持久稳定”。糖尿病的控制目标为血浆葡萄糖（空腹和非空腹）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血压、体质指数、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的全面达标。早期接近正常的血糖控制可以带来“持久”的血管收益。2型糖尿病患者一旦被诊断，特别是在糖调节异常（糖尿病前期）和并发症发生前进行综合干预，使血糖、血脂、血压，甚至包括体重等全面达标，就可能有效地防止心脑血管并发症的发生。相反，疾病发展至已发生心脑血管病再进行全面的强化达标治疗，即使耗费大量的费用和精力，得到的效果仍不理想。
糖尿病及其并发症的筛查与防治、糖尿病教育与自我管理是目前防治管理糖尿病的关键。目前，糖尿病防控存在三大薄弱环节：①糖尿病前期，对糖尿病前期人群的识别、干预、随诊举措不足；医保付费方式，“重治疗，轻预防”，报销倾向住院，门诊和体检报销少。②慢性病防控系统性防控框架有待进一步健全和完善。③糖尿病患者在初始诊断时都应接受结构化教育，随后根据需要进行持续、定期的正式评估，但传统的诊疗和就医模式已远不能满足慢性非传染性疾病的防病、治病的需要，患者亟需便捷、有效、安全、经济的医疗。加强慢性病的医疗管理力度和作用，提高患者治疗的依从性，方便患者看病，是摆在我们面前的一个难题。它反映了快节奏社会对医疗的新需求。
2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。
在过去的8年里，由上海市徐汇区大华医院（以下简称大华医院）领衔的区域性全专结合团队已成功进行了“糖尿病链式分层管理模式”的初步探讨，并应用于临床，深受患者及医生欢迎，并获得“上海医学科技奖三等奖”。其开发的“区域性糖尿病智能管控云平台”，在徐汇区区域性加以推广应用，完善基于社区健康管理的糖尿病信息化管理网络，并应用此平台构建基于大数据的糖尿病移动医疗管理系统。顺应国家医改政策要求，切合移动互联发展趋势，将移动互联网与糖尿病防治深度互融整合，提升慢性病诊疗管理成效；并以三级医院技术支撑及区卫计委做后盾，完成区域内综合医院、疾控中心、徐汇区13家社区卫生服务中心、患者及其家属共同参与的四位一体的链式分层管理组织架构，通过信息化管理网络平台，对各层面医护人员、疾控管理人员、患者进行培训，线上、线下互融，执行统一的糖尿病防治、双向转诊标准，并进行慢性并发症筛查适宜技术的临床实践，使普通社区患者享受便捷、高质的诊疗、转诊、教育等服务；同时，进一步充分挖掘“平台”大数据云计算潜力，为临床科研提供支撑。
为进一步深入推进分级诊疗制度，以糖尿病分级诊疗为突破口，提高糖尿病专科医务人员及社区全科医生在糖尿病及其并发症防治筛查等方面的能力，为防治管理的“同质化、标准化、智能化”提供依据。因此，编写一本专门介绍区域性全专结合的糖尿病分级管理路径方面知识、区域性糖尿病智能管控云平台功能及其操作的手册就显得非常必要。它可对基层糖尿病防治管理工作人员起到全面的指导作用。希望本书能为进一步深入推进分级诊疗制度、规范慢性病的防治流程路径、提高基层医务人员在糖尿病及其并发症的防治管理中的综合能力做出贡献。
复旦大学附属中山医院内分泌科主任、副院长(https://www.daowen.com)
复旦大学上海医学院博士生导师
中华内分泌学会常务委员
中国医师学会内分泌代谢分会副会长
中华内分泌学分会肝病与代谢学组组长
中华内分泌学分会中西医结合学组组长
上海内分泌分会主任委员
2016年8月18日