糖尿病管理现状
随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势。2013年，一项覆盖31省（市、区）近10万人的大型调查显示，中国18岁及以上人群中，糖尿病估测患病率为11.6%，全国约1.139亿人患病。根据2010年美国糖尿病协会（ADA）诊断标准，我国18岁及以上人群中糖尿病前期患病率高达50.1%。而由于健康素养等因素，糖尿病的知晓率仅为30.1%，被诊断者为39.3%，接受治疗者为25.8%，血糖控制者为10.24%。糖尿病的高发已成为我国重大公共卫生问题之一。患者生活质量及直接医疗费用与糖尿病的规范防治管理明显相关。糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低。
IDF报告显示，2015年中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的13%，约1734亿元人民币，占当年GDP的0.44%。糖尿病患者医疗服务费用是非糖尿病患者的3～4倍，高于发达国家。未来10～20年，这一数字还将快速攀升。我国有大量糖尿病患者发现糖尿病的时候可能已经发生心脑血管病等并发症，而有超过50%的糖尿病患者存在一种以上并发症，并发症每增加一种，糖尿病患者的年直接医疗费用就将增长30%以上。
中华医学会糖尿病分会分析显示：2型糖尿病（T2DM）患者中并发视网膜病变者占24.3%、肾脏病变占33.6%、神经病变占60.3%、冠心病占30.6%、外周血管病变占14.3%。糖尿病是心脏疾病死亡的重要原因，大血管病变是糖尿病患者“最危险的杀手”。糖尿病的并发症与糖尿病的全面达标明显相关。目前，血糖控制的观念为“尽快达标、尽早控制、持久稳定”。糖尿病的控制目标为血浆葡萄糖（空腹、非空腹）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血压、体质指数（BMI）、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的全面达标。早期接近正常的血糖控制可以带来“持久”的血管收益（DCCT/EDIC和UKPDS）。2型糖尿病患者一旦被确诊，特别是在糖调节受损（IGR）（糖尿病前期）和并发症发生前就进行综合干预，使血糖、血脂、血压甚至包括体重等全面达标，就可能有效地防止心脑血管并发症的发生。相反，疾病发展至已发生了心脑血管病再进行全面的强化达标治疗，虽然耗费大量的费用和精力仍得不到理想的效果。
糖尿病的筛查和预防、糖调节受损干预、指导社区糖尿病防治、糖尿病并发症的筛查与防治、糖尿病教育与自我管理是目前防治管理糖尿病的关键。目前，糖尿病防控三大薄弱环节：糖尿病前期，对糖尿病前期人群的识别、干预、随诊举措不足；医保付费方式，“重治疗，轻预防”，报销倾向住院，门诊和体检报销少；慢性病防控系统性防控框架有待于进一步健全和完善。所有糖尿病患者在初始诊断时都应接受结构化教育，随后根据需要进行持续、定期的正式评估，但传统的诊疗和就医模式已远不能满足慢性非传染性疾病的防病、治病的需要，患者亟需便捷、有效、安全、经济的医疗。患者的需求非常明确：看靠谱的医生，节约时间、节约成本。目前，临床上常规医生医疗模式已经有固定方式。但对患者群体，现有医疗管理有其明显的局限性。加强慢性病的医疗管理力度和作用，提高患者治疗的依从性，方便患者看病，是摆在我们面前的一个难题。它反映了快节奏社会对医疗的新需求！
因此，我们提出：在徐汇区进一步推广应用“糖尿病链式分层管理模式”，以三级医院技术支撑，二级医院牵头技术培训及临床指导，社区卫生服务中心全面参与，顺应国家医改政策要求，切合移动互联网发展趋势，将移动互联网与糖尿病医疗深度互融整合，建立“区域性糖尿病智能管控云平台”，挖掘大数据云计算能力，提升非传染性慢性病诊疗管理成效；同时，进一步充分挖掘“平台”大数据云计算潜力，为临床科研提供支撑，为政府、医院、医生、患者、医药、医疗器械机构推送预测分析及建议。
在过去的8年里，我们已成功进行了“糖尿病链式分层管理模式”的初步探讨并应用于临床，深受患者及全科医生、专科医生、专科护士的欢迎，并获得“上海医学科技奖三等奖”。目前，我们以三级医院技术支撑做后盾，区卫生与计划生育委员会支持指导，完成区域内综合医院、区疾控中心、徐汇区13家社区卫生服务中心、患者共同参与的链式分层管理组织架构，通过基于社区健康管理的网络信息化管理平台，并定期对各层面医护人员、疾控管理人员、患者进行培训，执行统一的糖尿病防治、双向转诊标准，并进行慢性并发症筛查适宜技术的临床实践，使普通社区患者享受便捷、高质的诊疗、转诊、延伸处方、健康教育等服务。