区域性糖尿病分级管理的规划
（一）“糖尿病链式分层管理模式”在徐汇区区域性加以推广应用
（1）构建糖尿病链式分层管理团队组织架构（图1-1）
图1-1 糖尿病链式分层管理团队组织架构
2）组建徐汇区区域性糖尿病链式分层管理团队。由上海市徐汇区大华医院（以下简称大华医院）、徐汇区中心医院、上海市第八人民医院内分泌代谢病专科医生，徐汇区疾控中心慢性病管理人员，徐汇区13家社区卫生服务中心全科医生，专科护士、营养师，糖尿病患者及其家属参与的链式管理团队。
（2）根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，设计预防、筛查、诊治、随访管理方案，管理流程，随访流程，并发症筛查防治流程等（图1-2，表1-2）。
图1-2 糖尿病转诊流程图（平台应用场景）
表1-2 糖尿病链式分层管理随访、并发症筛查内容及时间
（3）对团队各方面成员进行培训，明确各自的责任。
（4）按WHO1999年颁布的糖尿病诊断标准，选择在徐汇区13个社区居住的2型糖尿病患者，根据疾病轻重程度及并发症情况，将患者分成不同层次（分组），由专科医生、全科医生、专科护士及糖尿病患者分别进行规范化的糖尿病分层管理、随访、个体化的治疗。
利用徐汇区医疗卫生信息管理系统，联通“区域性糖尿病智能管控云平台”，团队成员分别对分组患者进行分层管理干预。其中，疾控中心管理人员负责全区患者的信息调控和非药物干预；专科医生主要负责新诊断患者分型或指导全科医生临床治疗方案的确定和治疗方案的调整；社区卫生服务中心全科医生负责患者的维持治疗和随访，指导患者及家属的自我管理；专科护士及营养师负责患者饮食及运动的指导，配合专科医生对患者随访。
（5）同时进行慢性并发症筛查适宜技术的临床实践，对管理患者进行并发症筛查与管理，每年利用ABI、VPT、尿微量白蛋白排泄率、尿白蛋白/尿肌酐、超声定量脂肪肝筛查、免散瞳眼底摄像进行并发症筛查。
（6）每6个月对患者进行评估一次，根据糖代谢控制情况及并发症演变情况调整治疗方案和进行双向转诊。
（7）分析患者糖代谢、脂代谢、血压等达标情况，急、慢性并发症发病率及其影响因素，心脑血管病、肿瘤等的发生率及病死率，患者年医疗费用等。
（二）基于社区健康管理的“区域性糖尿病智能管控云平台”应用
（1）通过徐汇区医疗卫生信息管理系统完成“区域性糖尿病智能管控云平台”与大华医院、徐汇区中心医院、上海市第八人民医院、徐汇区疾控中心、13家社区卫生服务中心糖尿病信息化互联互通功能（图1-3）。
图1-3 区域性糖尿病智能管控云平台模式图
（2）构建基于大数据与云计算糖尿病移动医疗管理系统，建立“区域性糖尿病智能管控云平台”，形成“六大功能”“六大模块”。
1）六大功能：分级管控功能、智能诊断功能、治疗方案推荐功能、疗效评估功能、健康宣教功能、统计分析功能。
2）六大模块：基本信息、病历管理、诊断治疗管理、健康管理、科学研究、医患互动。
（3）完成“糖尿病智能诊断治疗系统”，其诊疗、管控内容涵盖《中国糖尿病防治指南（2013年版）》。
（4）实现“区域性糖尿病智能管控云平台”与徐汇区各级医疗机构、疾控中心接口，实现数据对接，信息共享，网上预约、挂号、双向转诊、咨询、住院登记等。
（三）糖尿病患者饮食与运动干预适宜技术应用
环境因素在2型糖尿病的发生中起着重要的作用，饮食和运动是主要的环境因素之一。大规模的人群研究表明不良的生活方式和行为是促使2型糖尿病发生和发展的主要原因之一。糖尿病的饮食控制（或称营养治疗），是糖尿病及前期患者有效整体治疗计划的一部分。利用徐汇区疾控中心糖尿病防治适宜技术“徐汇区合理营养自评系统”“门诊营养评估系统”，尝试两个系统的衔接，筛选有需求的居民。大华医院完成饮食设计指导，并反馈社区全科医生，开展节拍式周期性糖尿病饮食与运动干预工作（详见第五章内容）。