区域性糖尿病分级管理的设计
（一）链式分层管理团队医护人员的职责及任务
由大华医院、徐汇区中心医院、上海市第八人民医院内分泌代谢病专科医生、专科护士、营养师，13家社区卫生服务中心全科医生，糖尿病患者及其家属参与的链式管理团队。
（1）专科医生负责新诊断患者的临床分型、治疗方案的确定和治疗方案的调整。
（2）社区全科医生负责患者的维持治疗和随访，指导患者及其家属的自我管理。
（3）专科护士负责患者饮食及运动的指导、糖尿病患者教育。
（4）营养师根据患者情况制订营养饮食计划。
（二）对医护人员进行糖尿病管控相关知识培训
（1）对上海市徐汇区3家二级医院、13家社区卫生服务中心及其下属的近70个卫生服务站的医生、护士、营养师进行糖尿病防治知识培训。培训的组织依托单位为徐汇区医学会。参加培训的人员包括：区域内各医疗机构糖尿病专科医生，各社区卫生服务中心所有团队长，各卫生服务站家庭医生1～2人。培训通知由徐汇区医学会统一发出。培训的目的是推行统一的糖尿病分级防治管理的路径及流程，“区域性糖尿病智能管控云平台”应用及操作，糖尿病诊断、治疗，糖尿病并发症筛查和评估标准。让徐汇区所有参与区域性糖尿病分级管理的医护人员了解本项目的重要性和意义，了解区域性糖尿病分级管理的组织架构、自身的位置及如何操作。培训共进行30个学时，根据学员参加情况授予学分。高级职称授课率达70%，参加人员合计达1000人次以上，培训结束后通过基本知识书面考试的方式进行了考核。
（2）专家坐诊和查房。为了提高下级医院医生和护士的实际水平，理论的培训往往不够，应组织三级医院专家到二级医院坐诊和重点患者专家查房，组织二级医院专家到社区卫生服务中心坐诊和重点患者专家查房。接受查房和坐诊的社区卫生服务中心必须安排专人跟诊和接待，一般1次/2周。从考核结果及反馈看，现场的查房和坐诊比理论学习更有收获，能够达到预期的效果。
（3）组织疑难病例讨论。重点讨论难以确诊及确诊后分型不确定、糖尿病及其并发症病情难以控制的疑难病例。形式多样化，可以通过“区域性糖尿病智能管控云平台”的咨询、互动；徐汇糖管云手机APP互动讨论、多方视频；组织医护人员开展疑难病例讨论会等。
对团队医护人员培训的课程表如下（表1-3，1-4）。
表1-3 对团队医护人员培训课程表（课程1）
表1-4 对团队医护人员培训课程表（课程2）
续表
医护人员培训现场情况如图1-4、1-5所示。
图1-4 医护人员培训现场（一）
图1-5 医护人员培训现场（二）(https://www.daowen.com)
（三）建立糖尿病患者疾病档案
通过区域内信息平台互联互通，“区域性糖尿病智能管控云平台”将实时导入糖尿病患者在徐汇区各医疗机构体检、门诊、住院等相关医疗信息，建立糖尿病患者电子疾病档案，内容包括患者的姓名、性别、年龄、文化程度、病程、并发症筛查情况、随访评估情况、用药情况、回访时间、回访内容及相应治疗指导措施等（详见第二章）。
（四）糖尿病患者进行分层分组管理，建立双向转诊指证
将纳入管理的糖尿病患者进行“1＋1＋1”签约分层管理，并随着病情变化双向转诊。
1.需要转诊至区域二级综合性医院专科条件与标准
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍（糖尿病酮症、疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖者。
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制订和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病、糖尿病肾病导致的肾功能不全、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病周围血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状、糖尿病足）。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制订胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医生进行1次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2.需要转诊至区域内社区卫生服务中心条件与标准
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定者。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定者。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制订了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制者。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标，须随访评估治疗效果者。
（五）建立随访机制
选择经验丰富、专科知识扎实、交流技巧及语言表达能力强的专科护士、全科家庭医生，通过电话、手机APP定期督促糖尿病患者进行按时随访；参加医患互动糖尿病健康教育活动；了解患者对糖尿病知识的掌握情况、低血糖的发生情况、不良行为生活方式的主动改变情况，戒烟戒酒、饮食掌握、合理运动、胰岛素注射的掌握情况，对降糖药物的了解情况，血糖、血脂、血压控制情况和定期门诊情况等并记录在档。
（六）举行糖尿病健康教育活动
对上海市徐汇区13家社区居民开展糖尿病基础知识和家庭预防方法教育。举办不同规模、不同形式的医患、同伴互动糖尿病健康教育活动，讲解糖尿病的一般知识、自我防治、自我监测、自我康复等知识和技能；请自我保健、自我护理好的患者进行经验介绍，互相交流经验、体会等。公益讲座主要内容包括糖尿病的诊断和治疗方法、预防措施，内容在每一个社区循环开展。在实际操作中，讲课的地点可以放在居委会或社区卫生服务中心服务站点，条件虽然简陋一点，投影设备往往不能提供，但是贴近方便居民，居民积极性很高。这种做法提高了居民满意度，让居民真正感受到送医、送知识到基层的好处。
对患者及其家属的健康教育课程表如表1-5所示，现场情况如图1-6、1-7所示。
表1-5 对患者及家属健康教育课程表
（七）患者糖尿病分级管理效果评估
每3个月、半年、一年预约患者进行整体效果评价，包括测量血压、体重、腰臀围，检测尿常规、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白排泄率、眼底检查、肝肾功能及血电解质等项目，并讲解糖尿病自我保健知识和护理知识，进行用药调整。同时，了解患者当前的一般情况，如饮食、起居、生活方式、心理状态、大小便及睡眠情况，观察有无并发症发生并记录在档，按需给予必要的帮助。
图1-6 患者健康教育现场（一）
图1-7 患者健康教育现场（二）
（八）“徐汇糖管云”手机APP应用
实现实时记录、风险评估、掌上预约、医医及医患交流、健康百科、信息共享功能（详见第二章徐汇糖管云APP）。
（九）糖尿病患者饮食干预适宜技术应用
1.应用设备和系统
（1）“合理营养自评系统”，主要应用于社区卫生服务中心。
（2）“门诊营养评估专业系统”，主要应用于大华医院。
2.饮食干预内容
（1）凭借社区慢性病关爱家园，引导患者定期（周期内节拍式）自助使用“合理营养自评系统”。该适宜技术有助培养居民的自我管理技能，并分流有需求患者至医院营养门诊寻求干预。
（2）在社区卫生服务中心和大华医院安装“门诊营养评估系统”，对自评系统推送的控制不良患者进行针对性指导，并将结果反馈给社区全科医生，实现非药物干预的双向转诊。
（十）糖尿病患者管理的内容
（1）生活方式干预（饮食及运动）。
（2）药物干预。
（3）糖尿病健康教育。
（4）糖尿病自我管理。