糖尿病的社区管理
对已确诊的糖尿病患者和糖尿病前期患者应完善个人健康档案，并纳入社区糖尿病随访管理系统中。
（一）糖尿病社区规范化管理
1.管理流程 如图9-3所示。
图9-3 糖尿病社区管理流程
2.糖尿病患者血糖控制评定标准 如表9-5所示。
表9-5 糖尿病患者血糖控制评定标准
3.糖尿病及糖调节异常患者管理分组标准及随访管理 如表9-6所示。
表9-6 糖尿病及糖调节异常患者管理分组标准及随访管理
续表
注：“控制良好”全年超过3/4的时间（75%），血糖值在“理想”或“一般”水平；“控制不佳”：全年不足3/4的时间（75%），血糖值在“理想”或“一般”水平
糖尿病规范化管理的随访内容包括：①监测血糖、血压，筛查并发症；②询问最近一次随访到本次随访期间的症状；③测腰围、体重、身高，计算腰臀比、体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；④询问生活方式、行为习惯、服药情况；⑤开具处方、随访、评估总体病情、健康教育；⑥随访次数：每年至少4次面对面随访；⑦出现一次血糖控制不佳或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访；⑧连续两次血糖控制不佳，或出现难以控制的不良反应，或出现新并发症，或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。
4.评价考核指标（根据2011版《国家基本公共卫生服务规范》）
（1）糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%[注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）]。
（2）糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
（3）管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
（二）糖尿病的社区管理模式
医学的发展，已从传统的生物医学模式转变为现代的社会-心理-生物医学模式。鉴于糖尿病的复杂性和异质性，寻找并发展适合本社区的糖尿病现代管理模式就显得尤为重要。通过糖尿病的综合有效管理，可以使糖尿病患者养成健康的生活习惯，自我监测血糖，由被动“治病”转到主动参与健康管理。常见的社区管理模式包括：①社区团队管理模式；②群组管理；③医院、社区一体化管理模式；④医院、社区、家庭联动管理模式。
目前，糖尿病的社区管理模式不再局限在传统仅靠二、三级医院管理或者紧靠社区卫生服务中心的团队管理，而是更多地采取各医院联动的方式。其中，糖尿病患者的群组管理即在社区建立糖尿病教育小组，由糖尿病专科医生、社区全科医生、营养医生或营养师、社工等组成，定期举办糖尿病相关知识及教育讲座，制订辖区糖尿病患者个体化干预方案，提高糖尿病患者自我管理的能力，但不适用于行动不便、居家的患者。在医院、社区一体化管理基础上重视家庭护理，注重家庭人员鼓励患者树立信心，尽量做好营养配餐，制定适宜的运动锻炼计划，并协助做好口腔、皮肤、足等日常护理，病情变化随时和全科医师及专科医师联系。争取及时正确处理糖尿病相关急性并发症，以防其病情加重。
案例分享
张某某，男，56岁，身高172cm，体重85kg，因“急性上呼吸道感染”至社区卫生服务中心就诊，测随机血糖12.8mmol/L，平时无糖尿病相关症状，追问病史，有吸烟史近20年，饮酒3两/天，从事办公室工作，母亲有糖尿病史。
首先，这个患者属于机会性筛查，因就诊其他疾病至社区门诊监测到血糖异常。
1.拟定社区处理方案
（1）危险因素
1）年龄：56岁≥40岁。
2）肥胖体型：BMI＝85/1.722＝28.7kg/m2≥28kg/m2。
3）生活方式：久坐（办公室工作）。
4）一级亲属家族史：母亲有糖尿病史。
（2）因其无糖尿病相关症状，故告知患者次日再次行OGTT试验，餐后2h血糖达到14.8mmol/L，则该患者确诊为2型糖尿病。
（3）完善个人健康档案，纳入管理。
（4）拟定药物、饮食治疗方案：首选口服降糖药为二甲双胍片。
（5）健康教育、生活方式干预：建议戒烟限酒，上呼吸道感染恢复后进行适度体育锻炼，同时告知出现危险症状立即就诊，2周时随访。
治疗1个月后，患者在某日晨起后在空腹情况下进行跑步锻炼，因时间过长，自觉心慌、大汗淋漓，继而意识模糊。
2.社区后续处理
（1）社区医生即为其测血糖为2.3mmol/L，考虑运动后低血糖反应。
（2）嘱社区护士立刻静脉推注50%葡萄糖20～40ml，再用10%葡萄糖溶液静滴。
（3）联系相关人员转诊至上级医疗机构。
（4）待患者病情稳定出院后，社区家庭医生继续根据上级医生建议治疗，随访管理，指导患者自我监测和自我管理。