糖尿病的社区综合管理
近年来，随着城市化和老龄化的日益加重，生活方式的改变导致中国已经成为世界的糖尿病大国。众所周知糖尿病是动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中和外周血管疾病的独立危险因素，且糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险性显著高于非糖尿病患者。减少糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险不但依赖于高血糖的有效控制，还依赖于心血管疾病等危险因素的控制和不良生活方式的改善。多个临床研究结果证明，严格的血糖控制能使微血管病变风险明显降低，UKPD和DCCT延后研究结果显示早期血糖干预治疗大血管病变后期获益。
糖尿病具有病因复杂、发病隐匿、血糖控制达标难等特点，其管理是一项长期而复杂的工作。中华医学会糖尿病学分会（CDS）“糖尿病慢性并发症调查组报告”显示，在三甲医院住院的2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压（34.2%）、脑血管病（12.6%）、心血管病（17.1%）、下肢血管病（5.2%），防治心脑血管疾病所需的医疗支出是糖尿病医疗费用的最主要部分。社区糖尿病患者的综合管理是一个系统工程，社区全科医生有责任和义务担当此项任务。
限于目前医学水平，糖尿病是一种终身疾病，其治疗是一个系统工程，不仅需要适时选用各类药物，亦包括采用饮食治疗、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理，也就是俗称的“五驾马车”。随着糖尿病人群的不断扩大，糖尿病防治形势非常严峻。目前，我国血糖的控制达标率在部分三级医院为50.0%，二级医院为20.0%～30.0%，社区医院通常为10.0%左右。由于糖尿病及其并发症在相当程度上是可以预防的，因而各级医疗机构越来越关注和重视糖尿病的预防工作。以社区人群为依托的慢性病防治体系是目前世界公共卫生领域的热点问题。糖尿病的社区干预在糖尿病的综合管理中的重要性日益突出，其主要特点是大部分工作需在社区及其家庭进行，社区管理具有先天的优势。社区全科医生的职责在于发现疑似糖尿病患者和高危人群，对确诊后的糖尿病患者提供初步的糖尿病治疗方案，对糖尿病患者及其家庭进行有效的干预措施，让其掌握糖尿病相关知识和技能。有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少50%。
在社区糖尿病患者的综合管理中具体的管理指标中，身高/体重、BMI、血压、空腹/餐后血糖、糖化血红蛋白、尿液常规、血脂、眼底、视力等可以作为基本要素。不同的管理指标随访要求如表9-7所示。
表9-7 糖尿病社区随访管理要点
续表
注：MDRD公式：肾小球率过滤（GFR）＝170×Scr—0.999×年龄—0.176×血清尿素氮—0.170×血清白蛋白0.318×（女性0.762）；正常120～138ml（min·1.73m2）
社区全科医师应根据患者的临床情况和临床血糖控制水平确定不同的管理组别（见表9-6），并由此为每一例糖尿病管理患者制定个体化的干预方案。对于如在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素，提倡健康生活行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦有糖耐量受损空腹血糖受损，应及早进行干预，以降低糖尿病的发病率。对已患糖尿病患者，提高检出率，对糖尿病患者个体化管理，对血糖控制设定细致的、切实可行的、符合实际的达标值，对糖尿病并发症的定期筛查、及时转诊，以及对患者和陪护人员的教育和培训等。
社区全科医师可以通过持续、有效、可及的社区糖尿病健康管理，指导糖尿病患者掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式，并让患者了解自身的病情特点和终身治疗的必要性、伴发存在的相关危险因素，从而掌握控制血糖的方法，达到有效延缓糖尿病急慢性并发症的发生及发展。
下面主要介绍社区常见的2型糖尿病人群血压管理及血脂管理。