糖尿病与高血压

（一）糖尿病合并高血压的危险及关联性

糖尿病和高血压病患病率均随着年龄增大而增高，两者常常在同一患者身上出现。而多数糖尿病患者往往同时伴有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害。糖尿病研究领域具有里程碑地位的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）表明，积极控制血压可以有效降低糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险。血压每降低10mmHg，糖尿病相关病死率降低15%，心肌梗死率减少11%，视网膜病变或肾脏病变等微血管并发症减少13%。此后结束的多项随机化临床试验进一步证实了上述结果。因此，积极合理地降压治疗是改善糖尿病患者预后、降低大血管和微血管并发症风险的关键措施。中国的糖尿病调查研究显示，糖尿病患者高血压的患病率是无糖尿病患者的2倍，至少1/3以上的糖尿病患者合并高血压，并发肾脏损害时高血压患病率达70%～80%，2型糖尿病的心血管病死率都是非糖尿病患者的3倍，但是不同种族之间患病率有很大差别。

（二）高血压的检出和控制标准

糖尿病的高血压诊断标准同其他人群。糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该为≤140mmhg，舒张压控制应≤80mmhg。部分患者，如年轻没有并发症的糖尿病合并高血压患者在没有增加治疗负担的情况下，可以将收缩压控制在130mmHg以下。对于糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压情况而定，对于血压水平在120/80mmHg以上时应该立即启动以生活方式为主的干预方式，以降低血压和减少高血压发生的可能性；2013版《中国2型糖尿病防治指南》要求在血压≥140/80mmhg者考虑开始启动降压治疗，糖尿病收缩压≥160mmhg者必须启动降压治疗。但是糖尿病患者血压控制靶目标应个体化制定，对于一般情况较差且合并其他疾病的高龄患者或服用降压药物有不良反应的患者，血压控制目标可以适当放宽。

社区全科医生应该重视新诊断糖尿病患者的血压水平，在糖尿病患者在就诊时应常规测量血压以期早期发现新的高血压患者，并评估已诊断高血压者的血压控制情况。准确测量血压是做好糖尿病患者血压管理的前提。目前，临床应用的血压计包括无液血压计、汞柱血压计、电子血压计等多种类型。这些血压计均需要定期校验与维护，以保证测量结果的准确性。测量血压时需要按照现行《指南》要求进行规范化测量，如测量前的准备、患者体位、袖带尺寸与位置等，应该鼓励患者的家庭血压监测。动态血压监测数据尚未作为高血压的诊断依据，但对于患者降压治疗过程中的疗效监测与评估仍具有重要意义。建议每年应为患者进行至少1次的动态血压监测，以评估白大衣性高血压、隐蔽性高血压、血压昼夜节律异常等可能影响预后的异常血压形态。(https://www.daowen.com)

（三）降压药物的选择

糖尿病患者的降压药物选择是应根据患者具体情况而选择。社区全科医师应充分考虑降压药物的疗效、心肾保护作用、安全性、依从性及其对代谢的影响，以及对药物的可获取性、经济性等因素进行综合考虑（表9-8）。

表9-8　初始降压药物选择

现有临床研究证据表明，糖尿病患者应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂降低血压均能够获益。《中国糖尿病防治指南》推荐糖尿病患者降压药物应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），血压不达标时可联合应用其他类型降压药物联合治疗，以期长期、有效地降压治疗。维持血压持久达标的重要性大于短期的强化血压控制。社区糖尿病患者中老年患者往往占主要部分，由2～3种药物组成的固定剂量复方制剂有助于简化治疗方案、提高老年患者长期治疗的依从性，建议优先考虑使用。