糖尿病与血脂管理
（一）糖尿病合并血脂代谢紊乱控制的重要性
糖尿病可能通过多种复杂的机制促进动脉粥样硬化形成。多项研究显示，糖尿病患者极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯增高和高密度脂蛋白胆固醇降低的发生率为非糖尿病患者的2～3倍。全面调节各项血脂指标在糖尿病患者冠心病事件防治中具有重要意义，对于糖尿病患者的血脂及血脂外管理已经成为我国防治糖尿病大血管及微血管并发症的关键。糖尿病的多项研究及调查显示血脂异常对糖尿病人群发生心血管疾病（CVD）关系密切。CVD是糖尿病患者的首要死因，包括脑卒中、冠心病和外周动脉疾病等，不能仅仅简单理解为冠心病。糖尿病患者群CVD病死率是普通人群的2～3倍，全世界每年有380万人死于糖尿病，其中近80%死于CVD。故积极、有效的血脂管理已经作为糖尿病日常管理的一项重要内容。
（二）糖尿病血脂管理遵循的原则
糖尿病的血脂管理应该遵循《指南》原则、追寻最新进展原则、注意个体化原则。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年）》、《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》是指导社区糖尿病管理的指南性文件。
鉴于LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的最主要因素，为减少斑块形成，减少CVD事件风险，糖尿病患者在进行调脂治疗时，降低LDL-C应作为首要目标。由于中西方人群的差异及糖尿病具体降脂标准应遵循糖尿病患者的个体化原则，特别对于高龄、低体重、多系统疾病、联合降脂、同时使用多种药物等，应加强监测。另外，对于糖尿病血脂异常患者，在进行血脂管理达标后，仍需长期维持治疗，已有的证据证明长期的血脂达标有助于给患者带来更大的远期益处。
（三）糖尿病血脂管理的降脂策略、药物选择及目标
近年来，国际上对胆固醇管理的理念有很大变化，已不再局限于胆固醇达标，而是以降低动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险为最终目标；也不再强调以胆固醇水平作为启动他汀类药物使用的标准，而是将他汀类药物作为降低ASCVD风险的药物，可从中受益的人群都应尽早启动他汀类药物治疗。中华医学会糖尿病学分会（CDS）2014年颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》对糖尿病患者的血脂管理提出了更积极推荐的他汀类药物治疗：对于大部分糖尿病患者启动他汀类药物治疗超越LDL-C水平限制，并推荐更低的LDL-C目标水平。《指南》明确指出，所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。常见降脂药物如表9-9所示。
表9-9 常用降脂药物选择
根据不同性别及有无CVD，不同糖尿病患者群的血脂控制水平参见表9-10。
表9-10 中国2型糖尿病综合控制目标
注：引自中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》
糖尿病作为一种慢性进展性疾病，迫切需要长期、有效、可操作的健康管理。较专科医师而言，社区全科医师在医患沟通、医患依从性、慢性病长期管理上具有先天优势。社区全科医师需要不断提高社区糖尿病等相关疾病诊疗水平，通过综合有效的糖尿病管理措施，使糖尿病患者的血压、血脂等危险因素得到有效监测及控制。运用多种评估手段对糖尿病相关危险因素进行分析，合理选用药物，正确应对及处理糖尿病急慢性并发症等各项难题。在糖尿病专科医师的指导下，社区全科医师可以充分依托信息化提高糖尿病管理效能，落实切实有效多级转诊制度，提高社区糖尿病患者的综合管理水平。
通过多种糖尿病综合管理方法的运用，能有效地减轻靶器官损害，减少糖尿病相关卫生的相关支出。社区全科医师必将在建立全民性质健康教育工作中发挥积极的作用。
（史 超 陈 榕 陆 军）